作者：丁霄雁耿慧段彼得
关键词：乙型肝炎病*；妊娠期；肝内胆汁淤积症；影响
摘要：
目的探讨乙型肝炎病*（HBV)感染对孕妇妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP)的影响，为临床采取合理的预防措施、改善妊娠结局提供参考。
方法回顾性分析年10月一年10医院产科产检并分娩的孕妇例，根据是否感染乙型肝炎病*将其分为两组，HBV感染组例和非HBV感染组例；对比分析两组的ICP发生率和肝功能生化指标：丙氨酸转氨酶（ACT)、谷草转氨酶（AST),以及孕妇瘙痒出现时间、早产、产后出血发生率等。
结果例孕妇中HBV感染例，感染率为9.3%，发生ICP54例，发生率为4.5%；HBV感染组的孕妇发生ICP13例，发生率为11.61%，非HBV感染组的孕妇发生ICP36例，发生率为3.31%，组间比较差异有统计学意义（P0.05);HBV感染合并发生ICP的孕妇肝功能指标水平均明显高于非HBV感染的ICP孕妇；HBV感染合并ICP的孕妇皮肤瘙痒出现时间、早产和产后出血发生率均明显高于非HBV感染的ICP孕妇，组间比较差异有统计学意义（P0.05)。
结论乙型肝炎病*感染参与了妊娠期肝内胆汁淤积症的发生过程，因此要加强对HBV感染孕妇的围生期监护，以便及时诊断和治疗，而且对于HBV合并ICP的孕妇，积极治疗的同时要预防早产和产后出血的发生，以确保能得到较好的妊娠结局。
乙型肝炎病*（HBV)属于一种嗜肝病*，其感染率和病死率均较高，每年约有60万人死于HBV感染，我国也是HBV感染率较高的国家。妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP)是一种在妊娠中、晚期较为常见的并发症，临床以*疸、皮肤瘙痒、肝功能异常、凝血功能障碍等为特征，其可能导致早产、产后出血、胎儿窘迫，给母婴的健康均带来严重的影响。有研究表明，HBV感染与ICP的发生具有—定的相关性，且HBV感染合并ICP更加重了对母婴的不良影响。因此，为了探讨HBV感染与ICP的发生率、并发症、病情以及妊娠结局的关系，本研究以例产妇为研究对象，对其资料进行回顾性分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取年10月一年10医院产科产检并分娩的孕妇例，年龄20?41岁，平均（27.12±1.08)岁。例孕妇中，初产妇例，经产妇例，孕周30?41周，平均（36±2)周。根据乙型肝炎病*的感染情况将其分为两组，HBV感染组和非HBV感染组。其中HBV感染组例，年龄20?39岁，平均（26.89±2.18)岁，非HBV感染组例，年龄21?41岁，平均（27.31±2.03)岁。两组患者在年龄、孕次、孕周等资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法肝功能检查：采用美国BACK-MAN自动生化分析仪，对两组患者的丙氨酸转氨酶(ALT)、谷草转氨酶（AST)进行测定；统计两组患者的ICP发生率、肝功能指标、瘙痒出现时间、早产和产后出血发生率等。
1.3评定标准ICP的诊断标准：参考年胆汁淤积性肝病诊断治疗专家委员会所制定的相关诊断标准。
1.4统计分析采用SPSS17.0软件进行数据处理，计数资料以百分比表示，采用X2检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验,P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1HBV感染与ICP发生的相关性本研究例孕妇中HBV感染者例，感染率为9.3%，发生ICP患者54例，发生率为4.5%。HBV感染组的ICP发生率为11.61%，非HBV感染组的ICP发生率为3.31%，组间比较差异有统计学意义(X2=15.，P0.05)，见表1。
2.2HBV感染合并ICP对孕妇的肝功能影响HBV感染合并ICP的孕妇肝功能指标（ALT、AST)水平均明显高于非HBV感染的ICP孕妇，组间比较差异有统计学意义（P〈0.05)，见表2。
2.3HBV感染合并ICP对孕妇妊娠的影响HBV感染合并ICP的孕妇的瘙痒出现时间感染组明显高于ICP组、早产和产后出血发生率均明显高于非HBV感染的ICP孕妇，组间比较差异有统计学意义（P〈0.05)，见表3。
3讨论
ICP的发病机制比较复杂，可能涉及到环境、遗传以及孕妇内分泌激素水平紊乱等多个方面。比如，孕妇体内的雌激素水平会较非孕期更高，过高的雌激素就可能通过一定的途径干扰盐的转运和代谢，导致胆汁淤积的产生。乙型肝炎病*则是一种嗜肝细胞病*，其主要存在于肝细胞内，病*会改变肝细胞的免疫原性，从而诱发机体的自身免疫反应攻击肝细胞，根据相关研究显示，HBV感染者大约只有10%肝细胞是正常的。而由于HBV病*的感染，合并妊娠期所带来的一系列激素水平变化，肝脏的负担必定会加重，因而更加容易诱发病变的发生。ICP的常见临床表现有：*疸、皮肤瘙痒、血清胆汁酸升高，其引起皮肤瘙痒的原因是：ICP胆管内胆汁淤积，形成胆栓，从而导致肠肝循环障碍，影响了胆盐和胆酸的代谢，使胆酸积聚在皮下，对皮肤的感觉神经末梢产生一定的刺激，最终引起瘙痒。ICP对母婴均有较为严重的影响，比如：肝功能损伤、诱发早产、产后出血、胎儿窘迫等。诱发早产的原因可能是HBV感染影响了妊娠期所产生的大量雌激素在肝脏的代谢，引起雌激素过多，从而增加了子宫对内源性催产素的敏感性，最终引发早产；导致产后出血的原因可能是HBV感染使肝脏的凝血因子的合成功能减退，可见ICP的早期诊断和积极治疗是非常重要的。
大量研究指出，乙型肝炎病*感染与妊娠期肝内胆汁淤积症具有一定的相关性，即为HBV感染孕妇的ICP发生率较非HBV感染孕妇更高，本研究结果也证实了此观点。研究结果显示，例孕妇中，HBV感染组的ICP发生率为11.61%，非HBV感染组的ICP发生率为3.31%，差异有统计学意义（P0.05)。当然，HBV感染与ICP发生的相关性表现在ICP的发生率，还表现在孕妇的肝功能指标、瘙痒出现时间、早产和产后出血发生率等方面。相关研究通过检查两组孕妇的ALT、AST、血总胆酸（TBA)等3个指标对比两组孕妇的肝功能，并且从早产、剖宫产和产后出血的发生率评定对妊娠结局的影响，其结论为HBV合并ICP孕妇的肝功能指标均明显高于非HBV感染的ICP孕妇，早产、剖宫产、产后出血的发生率也显著高于非HBV感染的ICP孕妇。本研究结果与其相一致，但本研究是通过ALT、AST对比肝功能指标，对妊娠结局的影响则是通过瘙痒出现时间、早产和产后出血发生率等方面评定。相关报道还根据得出的结论提出了相应的治疗方式，比如药物治疗：口服优思弗mg,每日3次，连用20d,可以显著改善孕妇生化方面的异常，且未见不良反应，还有肌内注射地塞米松10mg，连用3d，1周为1个疗程，其能显著降低雌激素的产生，从而减轻胆汁的淤积。潘玥等还提出针对孕妇的具体情况，可以选择是否终止妊娠，并提出在终止妊娠前要做好预防出血的相应工作。本研究未涉及到关于HBV合并ICP的治疗方案的探讨以及相关终止妊娠的问题，因此还需进行进一步研究。
综上所述，HBV感染参与了ICP的发生过程，并且HBV感染合并ICP的孕妇病情相对更重，早产和产后出血的发生率也相对较高。因此，孕妇在首次产检时均需要检测HBV血清学指标，待孕期到了中晚期则要询问孕妇有无皮肤瘙痒等症状，对HBV感染的孕妇要加强围生期的监护。若孕妇一旦被诊断为ICP，则需要立即进行积极治疗，并严密检测胎儿情况，从而改善孕妇的妊娠结局。
下期预告
刘兴会下期内容来自四川大学华西二院刘兴会教授团队发表于中华实用妇科与产科杂志年12月第31卷第12期的《中国孕产妇死亡率及死亡原因地区差异及对策》，内容提要：随着我国经济以及医疗卫生事业的快速发展，年全国孕产妇死亡率已经从年的88.8/下降到21.7/，提前1年实现了联合国千年发展目标。经过多年的努力，我国城市和农村的孕产妇死亡率差异已经基本消除，但是全国孕产妇死亡率的地区差异仍然非常明显，西部地区孕产妇死亡率仍明显高于东部和中部地区。进一步缩小孕产妇死亡率的地区差异从而降低我国孕产妇死亡率的的任务依然艰巨。
敬请期待~
编辑：梁勇陈鑫杨博周余
顾问：何巧刘为峰
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