世界卫生组织（WHO）提出“年消除病*性肝炎”目标，针对乙型肝炎而言则是需要降低发病率及病死率，而早期抗病*治疗可明显降低病死率、延长生存期。基于强效抗病*药物可及，以及WHO目标，我国新版指南——《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》放宽了乙型肝炎病*（HBV）感染人群的抗病*治疗适应证。
为进一步推动中国消除病*性肝炎进程，《国际肝病》特此上新「临床经验分享」互动专栏，旨在为临床诊治搭建经验分享和证据总结的互动平台。在本期“临床经验分享”中，上海市医院感染科章正兰医生，结合所在科室临床实际和临床实践指南对不同慢性乙型肝炎人群的抗病*治疗适应证作如下分享。欢迎读者各抒己见，在评论区留言和互动。
章正兰
上海市医院感染科
成人慢性乙型肝炎患者抗病*治疗时机主要决定于HBVDNA拷贝数、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平及肝脏炎症程度三个方面，依据血清HBVDNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需要启动抗病*治疗。
1、血清HBVDNA阳性、ALT持续异常（＞ULN）且排除其他原因所致者，建议抗病*治疗。
2、对于血清HBVDNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，不论ALT是否正常，均建议抗病*治疗。
3、血清HBVDNA阳性、ALT正常，有下列情况之一者建议抗病*治疗：
（１）肝组织学检查提示明显炎症和（或）纤维化［G≥2和（或）S≥2］；
（２）有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄＞30岁；
（３）ALT持续正常、年龄＞30岁者，建议肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化（A1）；
（４）HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等等）。
特殊人群抗病*适应证1、应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者
慢性HBV感染者接受肿瘤化学治疗或免疫抑制剂治疗有可能导致HBV再激活，重者可导致肝衰竭甚至死亡。所有接受化学治疗或免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前应常规筛查HBsAg、抗-HBc。
（1）HBsAg阳性者应尽早在开始使用免疫抑制剂及化学治疗药物之前（通常为１周）或最迟与之同时应用NAs抗病*治疗。
（2）HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若HBVDNA阳性，需要进行预防性抗病*治疗；如果HBVDNA阴性，可每1～3个月监测ALT水平、HBVDNA和HBsAg，一旦HBVDNA或HBsAg转为阳性，应立即启动抗病*治疗。HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，若使用B细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，HBV再激活风险高，建议预防性使用抗病*药物治疗。
2、HBV和HCV合并感染患者
HCV和HBV合并感染者应用直接抗病*药物（DAA）治疗HCV时，若HBsAg阳性，需给予NAs治疗以预防HBV再激活，DAA治疗结束12周后，可考虑停止NAs治疗；HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应用DAA期间，需密切监测HBVDNA和HBsAg定量，如HBsAg阳转，建议应用NAs治疗。
3、HBV和HIV合并感染者
建议选择对HIV和HBV均有效的抗病*药物组合，HBV和HIV合并感染患者不论CD4+T淋巴细胞水平如何，只要无抗HIV暂缓治疗的指征，均建议尽早启动抗反转录病*治疗（ART）。
HIV和HBV合并感染者应同时治疗两种病*感染，包括2种抗HBV活性的药物，ART方案NAs选择推荐替诺福韦（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）＋拉米夫定（LAM）或依曲西他滨（FTC）。
治疗过程中需对HBV相关指标，如HBVDNA、肝脏生物化学指标、肝脏影像学指标等进行监测。需要注意，肾功能不全患者不能选择TDF或调整TDF剂量。妊娠期妇女：如HIV和HBV合并感染者为妊娠期妇女，建议使用包含LAM（或TFC）＋TDF在内的用药方案。
4、HBV相关肝衰竭患者
HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者的病死率高，若HBsAg阳性，不论HBVDNA结果如何，均建议应用抗病*治疗。肝衰竭患者恢复后，抗病*治疗应长期坚持。
5、HBV相关HCC患者
HBV相关肝细胞癌（HCC）患者，若HBsAg阳性，建议应用恩替卡韦（ETV）、TDF或TAF进行抗病*治疗。
6、肝移植患者
患者因HBV相关疾病（包括肝衰竭、HCC）进行肝移植时，应合理选用抗HBV方案，减少移植肝再感染HBV的风险。因HBV相关感染进行肝移植患者，若HBsAg阳性，建议在肝移植前开始应用ETV、TDF或TAF进行抗病*治疗。
7、孕期抗病*时机
如孕妇HBeAg阳性或HBVDNA水平＞2×IU/ml，则建议于妊娠28～32周开始服用抗病*药物，首选TDF，对于已经使用ETV或阿德福韦酯（ADV）者，建议在妊娠前换为TDF。抗病*药物需要长期使用，不建议使用易产生耐药的LAM和替比夫定（LdT）；已使用LAM或LdT者，最好换为TDF。如果孕妇有肾损害或骨质疏松时，可选用LdT或LAM。
抗病*治疗能使孕妇分娩时病*水平降低，同时新生儿正规免疫接种预防，几乎可完全阻断HBV母婴传播，密切观察妊娠和分娩结局，分娩当日停药。新生儿及时联合免疫预防，并随访子代，观察有无严重不良事件。
孕妇HBeAg阴性或HBVDNA水平≤2×IU/ml，无需服用抗病*药物预防母婴传播。HBVDNA水平≤2×IU/ml孕妇的新生儿发生母婴传播，绝大部分是因为没有及时行正规免疫预防。对不常规开展HBVDNA定量检测的地区，建议以HBeAg阳性作为口服抗病*药物的指征，以预防母婴传播，因HBeAg阳性孕妇中，HBVDNA＞2×IU/mL的比例约90%。HBeAg阴性孕妇的中位HBVDNA水平＜U/mL，新生儿经正规预防后，几乎无感染，因此，HBeAg阴性孕妇，无需常规定量检测HBVDNA，也无需服用抗病*药物。
8、儿童抗病*适应证
儿童是个特殊的群体，对于慢性HBV感染患儿，抗病*治疗的主要目的是控制肝病进展，预防终末期肝病的发生。目前仍认为HBeAg阳性慢性感染期（既往称免疫耐受期）的儿童可暂不予抗病*治疗，因为治疗不仅效果不佳，而且耐药风险非常高。
为了更准确地把握CHB儿童抗病*治疗的时机，亚太肝病学会建议把GPT水平、HBeAg状态、血清HBVDNA水平及肝脏组织学均纳入评估范围。目前，建议每3个月随访1次血清GPT及HBVDNA水平，每6个月随访1次肝脏B超和甲胎蛋白水平。
慢性HBV感染引起肝硬化的儿童，无论其谷丙转氨酶（GPT）处于何种水平，都应立即进行抗病*治疗。对处于免疫耐受期及非（低）活动期患儿，则不推荐抗病*治疗，可间隔3～6个月或6～12个月检测1次ALT水平，若ALT高出参考区间上限，则需增加ALT、HBVDNA检测频率。
对符合如下情况之一者，无论ALT水平如何，均建议给予抗病*治疗：合并人类免疫缺陷病*（HIV）感染者；HBsAg及抗乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）阳性并接受免疫抑制剂治疗者；HBsAg阳性并接受器官移植治疗者；肝硬化患者；肝脏组织病理学检查提示显著炎症及纤维化患者。
小结HBV感染抗病*治疗适应证扩大，新增更多需要治疗的患者，抗病*的目的是最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC和其他并发症的发生，改善患者生命质量，延长其生存时间。对于部分适合条件的患者，应追求临床治愈（停止治疗后仍保持HBsAg阴性，伴或不伴抗-HBs出现）。
END（来源：《国际肝病》编辑部）
在看点这里国际肝病