庄杰代波巫丽娟周英陆小*应斌武林涛
摘要
目的探讨乙型肝炎病*（HBV）携带者肾移植术后肝、肾功能变化的特点。方法以例HBV感染肾移植患者及例同期无HBV感染肾移植患者为研究对象，收集患者术前及术后1、3、6、12、18、24、36、60个月的肝功能[丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）]、肾功能[血清肌酐（Scr）]指标。比较乙型肝炎表面抗原（HBsAg）（+）与HBsAg（－）组肾移植患者术前和术后肝、肾功能的变化；根据术前乙型肝炎病*血清学、术前HBVDNA定量、术前肝功能检查结果，分别将例HBsAg（+）肾移植患者再分为大三阳组与小三阳组、HBVDNA（+）组与HBVDNA（－）组、术前肝功能正常组与异常组，比较不同亚组间肾移植患者术前和术后肝、肾功能的变化。结果（1）术前HBsAg（+）组患者的ALT、AST均高于HBsAg（－）组，肾移植术后36个月内，两组患者的肝功能比较，差异均有统计学意义（均为P＜0.05），但术后60个月两组患者的肝功能比较，差异无统计学意义（均为P＞0.05）。HBsAg（+）与HBsAg（－）组肾移植患者术前和术后60个月内的Scr比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。（2）大三阳组与小三阳组及HBVDNA（+）组与HBVDNA（－）组肾移植患者术前和术后60个月内的肝、肾功能比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。（3）术前肝功能正常组与异常组肾移植患者术前和术后1、3、6、12个月的ALT比较，差异均有统计学意义（均为P＜0.05），两组患者术后其他时间点的ALT比较，差异无统计学意义（均为P＞0.05）；肾移植术前和术后1个月，两组患者的AST比较，差异均有统计学意义（均为P＜0.05），两组患者术后其他时间点的AST比较，差异无统计学意义（均为P＞0.05）。两组肾移植患者术前和术后60个月内肾功能比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。结论HBV感染对肾移植患者术后5年内的肾功能不会有显著影响，但会影响术后短期肝功能。
肾移植；乙型肝炎病*；乙型肝炎表面抗原；乙型肝炎病*脱氧核糖核酸；乙型肝炎e抗原；乙型肝炎e抗体；乙型肝炎核心抗体；肝功能；肾功能
肾移植是治疗终末期肾衰竭（endstagerenalfailure，ESRF）最有效的方法。ESRF患者由于以往反复透析和（或）输血，乙型肝炎病*（HBV）感染率非常高[1]。HBV感染曾被视为肾移植的绝对禁忌证，会带来如下问题：（1）HBV导致肾移植受者肝损害、肾损害，影响肾移植受者人、肾存活率；（2）免疫抑制剂可能改变HBV感染进程；（3）HBV感染供肾应用方面的矛盾等[2]。由于肾移植术后免疫抑制剂的大量使用，机体免疫力下降，术前曾有HBV感染的患者体内肝炎病*可能复活，造成持续的肝细胞受损，进而可能导致患者肝功能不良及肝衰竭，进而增加死亡的危险性。有报道称，40%的肾移植受者死于肝脏相关并发症，其中90%以上由病*性肝炎所致[3]。也有研究指出，肝衰竭的肾移植受者中乙型肝炎表面抗原（HBsAg）（+）者占71%，肝炎病*特别是HBV的感染严重威胁肾移植受者的长期存活[4]。HBV感染是引起患者肾移植术后肝损害的主要原因，移植者术后机体长期处于免疫抑制状态，HBV易被活化，肝脏的病理损伤进展加速。Emori等[5]对例HBV感染的肾移植患者进行了临床观察及随访研究，发现25%（35/）的患者3年内出现移植后病情恶化，17%的患者（6/35）发生肝衰竭，其中3例患者因此死亡，说明在HBV感染的肾移植患者中，病情急性恶化是常见且严重的临床事件。移植前后HBVDNA监测对肾移植患者也非常重要。日本肾移植指南中推荐当HBVDNAcopies/mL，需加用抗病*药物[6]。国内学者也指出肾移植患者出院后，须定期监测HBVDNA的复制情况及相关并发症，根据结果调整免疫抑制剂的应用和启动抗病*治疗[3,7]。HBV感染严重影响移植肾和受者的存活率，但可能由于与人群异质性、治疗方案、病理进程等不同，HBV感染对肾移植患者的预后影响报道并不一致，对临床诊疗会有一定的干扰，有必要对此进行研究报道。本文拟通过对HBV感染肾移植患者临床资料进行分析，探讨HBV感染肾移植患者术后肝、肾功能的变化特点。
1资料与方法
1.1一般资料
医院9年1月至年3月间临床资料完整的HBV感染肾移植患者例及同期无HBV感染肾移植患者例为研究对象，共计例，其中男性例，女性83例，中位年龄32岁。患者的原发病、输血史、透析史、免疫抑制剂、人类白细胞抗原（HLA）抗体等基本特征一致。所有患者均为首次接受肾移植术，均为亲属捐献肾源。随访时间为1～60个月，中位随访时间24个月。
1.2免疫抑制剂方案与抗HBV方案
肾移植术后免疫抑制剂治疗方案均为三联用药，9年1月至9年12月肾移植患者采用环孢素（CsA）+吗替麦考酚酯（MMF）+泼尼松（prednison，Pred），对有术后肝损害者，将CsA减量或停用，改为他克莫司（FK）。年之后患者优先选用FK+MMF+Pred方案，若有糖尿病基础疾病，则选用CsA+MMF+Pred。抗HBV治疗，选用拉米夫定，若无效则使用替比夫定、恩替卡韦。
1.3研究方法
本研究采用回顾性病例研究方法，收集患者基本信息，对患者进行随访，收集患者术前及术后1、3、6、12、18、24、36、60个月的肝、肾功能指标，肝功能主要指标为丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST），肾功能主要指标为血清肌酐（Scr）。比较乙型肝炎表面抗原（HBsAg）（+）与HBsAg（－）组肾移植患者术前和术后肝、肾功能的变化；根据术前乙型肝炎病*血清学、术前HBVDNA定量、术前肝功能检查结果，分别将例HBsAg（+）肾移植患者再分为大三阳组与小三阳组、HBVDNA（+）组与HBVDNA（－）组、术前肝功能正常组与异常组，比较不同亚组间肾移植患者术前和术后肝、肾功能的变化。
1.4标准说明
HBV感染指HBsAg（+）者；大三阳指HBsAg（+）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）（+）、乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）（+）；小三阳指HBsAg（+）、乙型肝炎e抗体（抗-HBe）（+）、抗-HBc（+）；术前HBVDNA（+）指术前HBVDNA定量＞1.0×copies/mL，术前HBVDNA（－）指术前HBVDNA定量≤1.0×copies/mL；肝功能异常指ALT、AST至少1项异常，我院正常值参考范围为ALT＜38U/L，AST＜37U/L；肾功能异常指Scr异常，我院Scr正常值参考范围为37~μmol/L。
1.5统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以中位数表示，比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1HBsAg（+）与HBsAg（－）组肾移植患者术前和术后肝、肾功能的比较
HBsAg（+）与HBsAg（－）组肾移植患者术前和术后肝、肾功能的比较见表1。术前HBsAg（+）组患者的ALT、AST均高于HBsAg（－）组（ALT：19U/L比15U/L，P0.；AST：17U/L比13U/L，P=0.），但中位数均处于正常值参考范围内。肾移植术后36个月内，两组患者的肝功能比较，差异均有统计学意义（均为P＜0.05），但术后60个月两组患者的肝功能比较，差异无统计学意义（均为P＞0.05）。术前和术后1、3、6、12、18、24、36、60个月，HBsAg（+）与HBsAg（－）组肾移植患者的Scr比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。
2.2大三阳与小三阳组肾移植患者术前和术后肝、肾功能的比较
根据术前乙型肝炎病*血清学检查结果，将例HBsAg（+）肾移植患者再分为大三阳组（34例）与小三阳组（82例）。两组肾移植患者术前和术后肝、肾功能的比较见表2。术前和术后1、3、6、12、18、24、36、60个月，两组肾移植患者的肝、肾功能比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。
2.3术前HBVDNA（+）与HBVDNA（－）组肾移植患者术前和术后肝、肾功能的比较
例HBsAg（+）肾移植患者中，HBVDNA（+）组39例与HBVDNA（－）组77例。其中34例大三阳患者中有4例HBVDNA为阴性，82例小三阳患者中有12例HBVDNA为阴性，且病*载量在～copies/mL，属于低-中水平。两组肾移植患者术前和术后肝、肾功能的比较见表3。术前和术后1、3、6、12、18、24、36、60个月，两组肾移植患者的肝、肾功能比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。
2.4术前肝功能正常与异常组的HBV感染肾移植患者术后肝肾功能的分析
根据术前肝功能检查结果，将例HBsAg（+）肾移植患者再分为术前肝功能正常组（81例）与异常组（35例）。两组肾移植患者术前和术后肝、肾功能的比较见表4。肾移植术前和术后1、3、6、12个月，两组患者的ALT比较，差异均有统计学意义（均为P＜0.05），术后18、24、36、60个月，两组患者的ALT比较，差异无统计学意义（均为P＞0.05）。肾移植术前和术后1个月，两组患者的AST比较，差异均有统计学意义（均为P＜0.05），术后3、6、12、18、24、36、60个月，两组患者的AST比较，差异无统计学意义（均为P＞0.05）。术前和术后1、3、6、12、18、24、36、60个月，两组肾移植患者肾功能比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。
3讨论
近几十年来，尽管肾移植患者术后短期存活率有所改善，但如何保证患者的长期存活仍是各国学者