背景：
人们一致认为，丙型肝炎病*特异性T细胞在急性感染的结果、清除和持续中起着核心作用，它们有助于防止再次感染后的持续感染。然而，这些T细胞经常失败，病*可持续存在，这主要是由T细胞衰竭和病*逃逸突变的出现造成的。重要的是，通过直接作用抗病*药物(DAA)治愈丙型肝炎病*并不会导致T细胞衰竭的完全逆转，因此丙型肝炎病*可能会再次感染。目前缺乏对病*清除、持久性和保护性免疫的免疫决定因素的详细了解，是研制预防性T细胞疫苗的主要障碍。
简介：
年9月28日，来自德国弗莱堡大学医学院医学中心的RobertThimme教授课题组在JournalofHepatology（IF:20.）杂志上发表题为“TcellimmunitytohepatitisCvirus:lessonsforaprophylacticHCVvaccine”的综述[1]。本文强调了成功的T细胞免疫的基本概念，T细胞失效的主要机制，以及如何将这些经验转化为预防疫苗的概念。
主要结果：
HCV感染急性消退与持续感染的适应性免疫之间的差异
适应性免疫在丙型肝炎病*感染过程中的重要作用是由观察到的关于结果的差异所证实的。事实上，虽然诱导T细胞免疫的主要失败似乎很少发生，但大多数患者能够诱导HCV特异性CD4+T细胞免疫。然而，与自发清除病*的患者相比，在HCV持续感染中，这些反应在频率和广度上下降得更快。因此，除了充分的启动外，维持病*特异性T细胞应答似乎是与病*清除相关的关键决定因素之一，而病*清除似乎与CD4+T细胞应答特别相关。表型分析显示，病*特异性CD4+和CD8+T细胞均表达激活标记物和抑制受体，如程序性细胞死亡-1(PD-1)。经常与感染的结果无关，但该表达随着感染的消退而下降。
图1：丙肝病*感染的过程
再次感染的适应性免疫
丙型肝炎病*感染的一个标志是在再次接触病*时缺乏灭*免疫力。然而，对人类和黑猩猩的几项研究表明，病*血症的持续时间和严重程度大大降低，与原发感染相比，感染过程在再次感染后发生显著改变，而且解决再次感染的可能性更高。这与记忆病*特异性CD4+和CD8+T细胞反应的迅速出现有关。这些T细胞亚群在介导保护中的中心作用已经在黑猩猩模型中得到证实。事实上，在免疫黑猩猩再次感染之前，抗体介导的CD4+T细胞消耗导致了持续的低水平病*血症。值得注意的是，在没有足够的CD4+T细胞帮助的情况下，HCV复制的不完全控制与病*特异性CD8+T细胞靶向的MHCI类表位中病*逃逸突变的出现有关。另一方面，耗尽CD8+T细胞会导致病*血症延长，病*特异性CD8+T细胞重新出现时，病*血症首次得到控制。综上所述，这些结果表明CD8+T细胞是负责病*控制的主要效应细胞，而CD4+T细胞的帮助对于维持CD8+T细胞免疫和防止CD8+T细胞表位内的病*逃逸至关重要。
图2：原发感染和再感染时自然免疫vs疫苗诱导免疫
T细胞免疫的失败
病*特异性CD8+T细胞作为HCV感染的主要效应细胞的失败被归因于两种主要机制，T细胞衰竭和病*逃逸。
T细胞衰竭是慢性抗原刺激的结果，在抑制信号的背景下，描述了一种严重丧失效应功能的状态。因此，T细胞衰竭是特定抗原的特异性。因此，在特定患者中，不相关的抗原特异性CD8+T细胞应答，如流感特异性CD8+T细胞，不显示T细胞衰竭的标记。因此，T细胞衰竭可能导致病*的持久性，但也可能限制免疫病理。T细胞衰竭的进一步特征是抑制受体的高共表达、代谢改变、生存受损、独特的转录程序和关键转录因子使用的改变以及潜在的独特表观遗传图谱。事实上，从慢性感染中分离出来的大多数HCV特异性CD8+T细胞已经确认了这些特征。
DAA对适应性免疫的修复
一个不仅对疫苗设计，而且对一般的抗原特异性T细胞免疫具有高度相关性的中心问题是，长期受到刺激的CD8+T细胞在抗原移除后是否仍会衰竭，或者它们是否会恢复其效应功能。通过研究HCV特异性CD8+T细胞在接受直接作用抗病*(DAA)治疗的患者中的命运，作者最近的研究表明，抗原的消失导致了细胞末端衰竭的损失，而以TCF-1+CD+PD-1+表达为特征的记忆样祖细胞CD8+T细胞仍可检测到，这使得HCV特异性CD8+T细胞在HCV治愈后具有更好的功能。
图3：CD8+T细胞在不同阶段的特征
疫苗诱导的T细胞:成功与失败
综上所述，上述研究为我们提供了有关T细胞疫苗的重要经验。的确，针对不同表位(尤其是非结构蛋白)的HCV特异性CD4+和CD8+T细胞与HCV再感染后的HCV感染控制明显相关。两个T细胞亚群是必需的，分别作为辅助细胞和效应细胞。这些细胞需要被迅速诱导，可能同样重要的是，它们需要被维持。因此，预防性疫苗需要有效地诱导T细胞的两种反应。然而，由于病*逃逸突变的出现和T细胞衰竭，CD8+T细胞可能无法控制感染，这一观察结果突出了要想获得全面成功的疫苗，需要克服现有的障碍。
结论和展望：
在过去的几十年里，HCV给我们上了重要的一课，关于人类病*特异性T细胞在与其他慢性病*感染高度相关的疾病环境中的功能、失败和命运。然而，保护性免疫的确切相关性仍不确定。重要的问题仍然存在，例如:CD4+和CD8+T细胞介导的病*清除的机制和相关原因是什么?为什么这些细胞在持续感染中没有或仅仅维持在低频率?如何才能最好地诱导保护性免疫，为什么它不是对所有患者都有效?B细胞和中和抗体的作用是什么?需要在不久的将来解决这些知识上的主要差距。很明显，其中的一些，例如在感染部位，肝脏的T细胞反应，不能直接在被感染的人身上得到解决，因此，需要临床前模型。此外，需要对急性和慢性感染者以及正在接受DAA治疗或接种疫苗的人进行进一步研究，以破译保护性T细胞免疫的分子、代谢和转录特征。除了对不同的CD4+(如滤泡辅助细胞反应)和CD8+(如记忆样和衰竭)T细胞亚群的认识不断增加外，疫苗开发还需要对体液免疫的本质进行严格的研究。回顾在过去的三十年已经了解T细胞免疫学的丙肝病*,作者几乎没有怀疑这些重要的问题在新技术，新的临床前模型和新兴的病人队列DAA治疗的帮助下将会在未来几年解决。
原文链接：
丙型病*性肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病*（HCV）慢性感染可导致肝脏慢性炎性坏死及纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。由于丙型病*性肝炎患者症状隐匿，我国HCV感染的诊断率及抗病*治疗率均较低，因此在人群中存在较多的隐匿传染源。隐匿性传染源的广泛存在使HCV的院内传播成为HCV传播的途径之一，明显增加医务人员的暴露风险。为了切断HCV在医院内的传播途径，降低丙型病*性肝炎的发病率，进一步加强对患者和医务人员的保护，医院感染控制分会组织有关专家制定了本指南，供相关医务人员参考。
1丙型病*医院感染现状
丙型病*性肝炎是一种对患者的健康及生命危害较大的疾病，50%～80%的HCV感染者进展为慢性状态，其中20%～30%的患者发展为肝硬化或肝癌[1]，这是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因之一[2]。我国丙型病*性肝炎的新发人数逐年上升[3]，且多地已出现丙型病*性肝炎疫情的暴发。由于丙型病*性肝炎患者症状隐匿，我国HCV感染的诊断率及抗病*治疗率均较低，因此在人群中存在较多的隐匿传染源。丙型病*性肝炎是一种主要经血液传播的疾病，使用未经规范消*的内窥镜、牙科器械、注射器、针头、血液透析机，以及医务人员在使用和处理医疗器械过程中导医院HCV传播的重要途径。Hep-Net（thegermannetworkofexcellenceforviralhepatitis）急性丙型病*性肝炎数据库资料显示：15%的急性HCV感染是由医疗操作所导致，另外的13%则因针刺而引起[4]。在医院感染中，临床医务人员也是HCV感染的高危人群。我国针对北方5所医院共个科室进行的调查发现，医务人员HCV的总感染率为2.5%，以外科及妇产科为主，其中51～60岁年龄组感染率最高，为3.2%，远远高于普通人群的感染率0.43%[6]。目前虽然尚无有效的丙型病*性肝炎疫苗问世，但其仍属于可防可治的疾病。加强HCV的筛查，针对丙型病*性肝炎患者尽早进行有效的治疗，是阻断HCV医源性传播的重要措施。本指南是医院感染控制分会组织有关专家根据我国的现状并参照国内外最新丙型病*性肝炎防治指南及研究成果所制定，旨在切断HCV在医院内的传播途径，降低丙型病*性肝炎的发病率，进一步加强对患者和医务人员的保护。2丙型病*性肝炎的诊断与治疗2.1丙型病*性肝炎的诊断[2]2.1.1急性丙型病*性肝炎的诊断①流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史；②临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分可出现脾肿大，少数可出现*疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染；③实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗HCV和HCVRNA阳性。患者HCVRNA常在ALT恢复正常前低于检测下限，但也有患者ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。上述①+②+③或②+③者可诊断。2.1.2慢性丙型病*性肝炎的诊断HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，抗-HCV和HCVRNA阳性。2.2丙型病*性肝炎的治疗2.2.1急性丙型病*性肝炎[1]干扰素α（IFN-α）治疗能显著降低急性丙型病*性肝炎的慢性化率。在感染后12周仍未出现HCV清除者，应开始IFN-α或聚乙二醇化干扰素（Peg-IFN-α）单药治疗，基因1型治疗时间为24周，基因2型或3型的治疗时间为12周。对于接受Peg-IFN-α或IFN-α的急性丙型病*性肝炎患者来说，联合应用利巴韦林并不能增加持续病*学应答（SVR）。2.2.2慢性丙型病*性肝炎[2]（1）HCVRNA基因为l型，或HCVDNA≥2×拷贝/ml者，可采用Peg-IFN-α或IFN-α联合利巴韦林治疗，至12周时检测HCVRNA：①如HCVRNA下降幅度＜2个对数级，则考虑停药；②如HCVRNA为阴性，或低于定量法的最低检测限，继续治疗至48周；③如HCVRNA未低于检测下限，但下降≥2个对数级，则继续治疗到24周，如24周时HCVRNA低于检测下限，可继续治疗到48周；如24周时仍未低于检测下限，则停药观察。（2）HCVRNA基因为非1型，和（或）HCVRNA＜2×拷贝/ml者，可采用Peg-IFN-α或IFN-α联合利巴韦林治疗，治疗时间24周。3医院感染防控措施3.1丙型病*性肝炎的筛查3.1.1需进行丙型病*性肝炎筛查的人群及筛查时间（1）针对患者的筛查人群及时间：①就诊时筛查：有输血或血制品应用史者，特别是年前有输血或应用血制品者；曾经共用注射用具，包括仅注射1次者；接受实体器官移植者或捐献实体器官或血液（包括血液成分捐献），未进行过丙型病*性肝炎筛查者；丙型病*性肝炎患者的性伴侣或与其有共用牙刷、剃须刀、指甲刀等的家庭成员；有破损皮肤、黏膜被HCV感染者伤口的血、血迹、棉球或其他用具等污染者；HIV感染者、HIV阳性的伴侣，男性同性恋和有多个性伴侣者；有应用不安全针刺疗法、刺纹身、皮肤穿孔史者；不明原因转氨酶升高者；②进行外科手术及侵入性诊疗操作患者在进行操作前筛查抗-HCV；③血液透析患者首次血液透析前应进行抗-HCV检测，抗-HCV阴性者在血液透析中建议定期（半年）进行丙型病*性肝炎的筛查；④由于母传被动抗-HCV抗体会在婴儿血液中持续存在数月，因此HCV感染的母亲所生的婴儿应在出生后1个月检测HCVRNA[7]。（2）针对医务人员的筛查人群及时间：被含有HCV血液或体液污染的注射器针头或其他利器刺伤，或黏膜暴露于HCV阳性血液的医务人员、急救人员或公共安全人员等，应及时进行抗-HCV检测，发生暴露后12周再次检测抗-HCV，并根据检测结果确定是否需要后期跟踪监测[1]。拟从事明确有经血传播风险操作工作（如大型外科手术）的医务人员，入职或岗前应进行抗-HCV筛查，建议在定期体检中进行该项目复查。3.1.2筛查方法（1）抗-HCV的检测：丙型病*性肝炎的筛查须用第3或第4代的酶联免疫或化学发光免疫分析方法（enzyme或chemiluminescentimmunoassayEIA或CIA）检测抗-HCV。（2）HCVRNA的检测：敏感的分子生物学（PCR法）技术检测HCVRNA。注意：对应进行丙型病*性肝炎筛查，同时又存在严重免疫低下或应用较强免疫抑制剂人群，应进行HCVRNA的筛查，而非单纯检测抗HCV作为惟一的筛查项目。3.2筛查阳性患者及医务人员的管理3.2.1筛查阳性者诊疗程序（1）门诊/住院患者：由医生开单对抗-HCV阳性者进行HCVRNA检测，HCVRNA阳性者应及时请专科医生会诊，确定抗病*治疗方案和时机，宜在原发病诊疗结束后转至专科进行抗病*治疗；对HCVRNA检测阴性者数周后重复检测，若HCVRNA仍为阴性，说明丙型病*性肝炎已自愈。若为阳性，建议转至专科进行抗病*治疗，见图1。（2）医务人员：医疗操作中发生职业暴露后如明确暴露源为HCV感染者，建议暴露后医务人员立即进行抗HCV检测，留取抗-HCV本底资料；抗-HCV阳性者应进一步检测HCVRNA，HCVRNA阳性者建议进行干扰素＋利巴韦林标准抗病*治疗；抗-HCV阴性者于暴露后12周再次检测抗-HCV，抗-HCV阳性者进一步检测HCVRNA。HCVRNA阳性者建议立即进行干扰素抗病*治疗；HCVRNA阴性者于暴露后24周检测抗-HCV和ALT，并进行跟踪管理[1]，见图2。3.2.2医务人员岗位调整若职业暴露后确诊为HCV感染者，建议进行抗病*治疗，并暂时避免进行与有创操作相关的临床工作，直到HCVRNA低于检测下限方可恢复。3.2.3报告与隐私保护（1）对于筛查结果为抗-HCV阳性的患者：建议实验室通过LIS系医院相关行*管理部门（如医院感染管理部门），相关部门应定期进行信息核对汇总，对抗-HCV阳性却未进行HCVRNA检测的患者，进行督促并及时跟进确诊及治疗情况。建议勿将患者的检验结果告知非相关人员。（2）对于发生职业暴露后抗-HCV阳性的医务人员：医院感染管理部门。检验报告宜告知其本人，建议勿将其检验结果告知非相关人员，当事医务人员及相关人员有责任和义务对抗-HCV阳性的医务人员做好个人隐私保护。3.3预防血源性感染3.3.1严格执行标准预防标准预防是指认为患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离。不论是否有明显的血迹、污染，是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。实施双向防护，防止疾病双向传播。标准预防措施主要包括：穿戴隔离衣、戴双层手套、面罩、护目镜和口罩，在脱手套和隔离衣后要洗手或用快速手消*剂擦手。在手术操作时采用“免用手”技术，尽可能减少被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤的机会[8]。3.3.2