作者/医院淮安医疗区 顾生旺
典型病例
患者，男，23岁，因乏力、纳差、尿*4天于年11月24日入院，当时查体：皮肤巩膜中度*染，咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双侧颈部淋巴结肿大。腹软，无压痛，无反跳痛，肝略大，肝区叩击痛（+），脾肋下6cm，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。医院肝功：BILT87.8μmol/l，ALTu/l，ASTu/l。
入院后，年11月24日查血常规：WBC19.7×/l，中性细胞比率12.8%，淋巴细胞比率82.3%，血小板×/l，尿胆红素++，粪常规正常；血糖5.7mmol/l。肾功：肌酐67.3μmol/l，尿素氮1.5mmol/l。甲肝、戊肝、丙肝抗体均阴性，乙肝血清标志物仅HBsAb阳性。入科后次日发热，38.5~39.7oC，11月25日起头孢西丁钠2.0/日，静脉滴注，体温继续升高，11月28日头孢西丁钠4.0/日，阿莫西林钠克拉维酸钾2.4/日，利巴韦林0.3/日，静滴，体温渐渐正常，咽痛好转。
年11月29日血常规：WBC24.6×/l，中性细胞比率11.1%，淋巴细胞比率83.8%，血小板88×/l。
年11月30日肝功：BILT.1μmol/l，DBIL.5μmol/l，ALT.2u/l，ASTu/l，ALB32g/l，TBA.6μmol/l，LDHu/l，GGT.3u/l，ALPu/l。骨髓穿刺检查：异型淋巴细胞50%以上，提示感染性骨髓象、反应性浆细胞增多症，类白血病反应。
年12月5日血常规：WBC8.3×/l，中性细胞比率24.4%，淋巴细胞比率68.6%，血小板×/l，Hbg/l，12月6日停用抗菌素和利巴韦林后，12月8日起再次发热，加用阿昔洛韦0.25，口服，3次/日，体温有所控制，但未正常，12月15日干扰素WU，皮下注射，1次/日，4日，体温仍未正常；
年12月18日血常规：Hb95g/l，WBC10.68×/l，中性细胞比率15.1%，淋巴细胞比率82.5%，血小板83×/l；肝功：BILT55.4μmol/l，ALT.2u/l，AST90u/l，ALB39.5g/l，TBA26.3μmol/l，LDHu/l，GGT.1u/l，ALPu/l。
12月15日和12月19日二次用地塞米松，12月20日起强的松30mg/d，口服，体温一直正常。
年11月29日彩超：肝脏回声增粗增强，边锐，血管清晰，胆囊体积66x22mm，壁厚12mm，内无胆汁，肝门处胆管未见明显扩张，门静脉内径15mm。脾体积增大（肋间厚40mm，长径mm），胰腺体积正常，轮廓清晰，回声均匀，胰管不扩张。腹腔可探及液性暗区，右下腹最大深度65mm。
年12月12日彩超：肝脏体积正常，回声均匀，胆囊体积正常，壁厚3mm，毛糙，内壁可见一枚长约7mm大小稍强回声，后方无声影。肝门处胆管、门静脉未见明显扩张。脾体积正常，胰腺正常，腹腔所见范围未探及明显液性暗区。
年12月10日和12月20日二次血培养无细菌生长，南京迪安医学检测中心查EＢ病*抗体IgG+，IgM+，ＥB-DNA8.08×copy/ml。
12月27日血常规：Hbg/l，WBC6.1×/l，中性细胞比率30.8%，淋巴细胞比率65.7%，血小板×/l；肝功：BILT29.6μmol/l，ALT.4u/l，AST50u/l，ALB33.1g/l，TBA9.3μmol/l，LDHu/l，GGT.9u/l，ALPu/l。继续异甘草酸镁、门冬氨酸钾镁、还原型谷胱甘肽保肝退*降酶治疗。
讨论
EB病*感染与非洲Burkittt淋巴瘤、鼻咽癌和胃癌有关，多发生在3-5岁儿童，可累及全身各个系统，临床表现多种多样。本病例误诊率达70%。EBV感染只有发热、咽峡炎、淋巴结肿大“三联征”的占54.7%，而入院初69.8%误诊，分别误诊为急性淋巴细胞性白血病、急性颈淋巴结炎、肝炎、化脓性扁桃腺炎、急性肾炎、化脓性脑膜炎。成年人EB病*感染以发热、皮疹、肝功能损害为主要临床表现，有报告，68例中，59例发热患者体温3-5日降至正常；46例有消化道症状，3-6日恢复正常；22例皮疹持续1～5日消褪，未留痕迹，未见脱屑；47例肝功能异常患者，住院1个月内恢复正常25例，6个月内恢复正常45例，2例常规保肝治疗无效，肝功能持续异常超过6个月。
EBV感染误诊的原因是临床医生对本病认识不足，考虑问题过于简单，思维不够开阔，对反复或持续发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾大、眼睑浮肿等的患儿一定要想到EBV感染可能。外周血异型淋巴细胞检查仍是一种简便有效的筛查手段，对本病的早期诊断具有一定的价值。
抗菌素治疗EBV感染发热无效，利巴韦林有效，其机制是通过改变病*核酸库mRNA形成而抑制EB病*。药物进入被病*感染的细胞后迅速磷酸化，其产物作为病*合成酶的竞争抑制剂，抑制肌昔单磷酸脱氢酶，RNA聚合酶和mRNA鸟昔转移酶，从而引起细胞内鸟昔三磷酸的减少，损害病*RNA和蛋白合成。IFN-α、IVIG较利巴韦林治疗EBV，症状体征恢复快，病程缩短，且IFN-α、IVIG治疗的患儿出院后复发很少，可能改善预后。特别是IFN-a为基因工程生产，不但疗效确切且安全，值得推广。对于EBV感染后中*症状较重者，炎性渗出多且有胸水或腹水的患者及早应用激素，对减轻症状，缩短疗程，淋巴结、肝脾回缩都有明显效果。
小结
EBV感染可累及全身各个系统，临床表现多种多样，少年儿童主要表现发热、咽峡炎、淋巴结肿大，成年人以发热、皮疹、肝功能损害为主。EBV感染误诊率高，常误诊为急性淋巴细胞性白血病、急性颈淋巴结炎、肝炎、化脓性扁桃腺炎、急性肾炎、化脓性脑膜炎。误诊原因是临床医生对本病经验不足，考虑问题简单，思维不开阔。对反复或持续发热、咽峡炎、淋巴结大、肝脾大、眼睑浮肿者，不能仅见树木，不见森林。要尽可能一元化解释，一定要想到EBV感染。外周血异型淋巴细胞检查简便有效，有助EBV早期诊断。确诊需要抽查EBV抗体与EBVDNA定量。抗菌素治疗EBV感染发热无效，利巴韦林与干扰素或免疫球蛋白有效，有助诊断。
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