中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志
作者：明 茜，肖 毅
作者单位：华中科技大学同济医学院
医院
引用本文：明茜,肖毅.慢性活动性EB病*感染的诊断和治疗进展[J].中国实用内科杂志,,40(7):-.
1 慢性活动性EB病*感染（CAEBV）的诊断进展
1.1 诊断标准的进展 年，Straus［1］首次提出CAEBV的诊断标准，主要有3点：（1）EB病*感染症状，即持续反复发生传染性单核细胞增多症，持续6个月以上，EB病*抗体水平异常（包括抗衣壳抗原IgG抗体（VCA-IgG）≥1∶，抗早期抗原（EA）抗体≥1∶或抗核抗原（NA）抗体1∶2；（2）组织活检提示相关器官受累，包括间质性肺炎、骨髓增生不良、视网膜炎、淋巴结炎、慢性肝炎、脾肿大；（3）受累组织中EB病*定量增加。需同时满足以上3条才能诊断为CAEBV。
年，日本学者Okano等［2］发表CAEBV诊断建议指南：（1）反复出现或病程长（3个月）的类似传染性单核细胞增多症的症状是诊断CAEBV的重要线索；（2）外周血单个核细胞（peripheralbloodmononuclearcell，PBMC）EBV-DNA定量增高（.5拷贝数/μg），是最重要的一项指标；（3）无法用其他疾病解释的慢性疾病。
年，新版的世界卫生组织（WHO）分类将CAEBV归类为EB病*相关T/NK细胞淋巴增殖性疾病（EBV-associatedT/NK-celllymphoproliferativedisease，EBV-T/NK-LPD）。随后，日本卫生部建议将EB病*T或自然杀伤细胞（NK）新增入版Okano诊断指南中，使其符合WHO分类标准。因此，更新CAEBV的诊断标准为：（1）持续或反复发作的传染性单核细胞增多症样症状持续超过3个月；（2）外周血或组织病变中EBV-DNA定量升高；（3）组织或外周血中的T或NK细胞受EB病*感染；（4）排除其他可能的诊断，如原发性EB病*感染（传染性单核细胞增多症），自身免疫性疾病，先天性免疫缺陷，人类免疫缺陷病*（HIV）感染或其他需要免疫抑制治疗或潜在免疫抑制的潜在疾病［3］。
1.2 诊断方式的进展
1.2.1 血清学特异性抗体检测 目前EB病*血清学特异性抗体检测主要包括抗衣壳抗原IgM抗体（VCA-IgM）、VCA-IgG、抗核心抗原IgG抗体（NAIgG）、抗早期抗原IgG抗体（EA-IgG）。其中，VCAIgM滴度升高产生在感染4～7d，在3～4周时将逐渐降低至消失。因此，VCA-IgM滴度升高提示EB病*的新近感染。潜伏EB病*的重新激活可产生抗EA-IgG，因此，抗EA-IgG可提示CAEBV进入急性期。VCA-IgG、抗NA-IgG则主要提示既往感染。值得注意的是，EB病*特异性抗体谱可以因宿主体液免疫应答的个体差异有所变化。研究发现，血清学相关抗体滴度低也并不能除外CAEBV，因为其异常升高（VCA-IgG≥1∶，抗EA抗体≥1∶）的病例仅占小部分［4］。并且，也有病例报道出EAIgG抗体阴性，但EBV-DNA定量明显升高的患者［5］。
1.2.2 血清/血浆EBV-DNA定量检测 由于CAEBV的发病与病*复制有关，因此，检测血清中EBVDNA定量成为十分特异的指标。当CAEBV进入活动期时，EB病*可破坏其寄居的淋巴细胞，使血浆中游离的DNA含量升高。通过荧光定量聚合酶链反应（polymerasechainreaction，PCR）准确地分析出病*载体片段，从而明确了EBV的感染。荧光定量PCR在血清EBV-DNA定量检测中的应用，极大提升了检测的灵敏度。然而，血清EBV-DNA仅在病*复制活跃时才可被检测到，因此，即使EBV感染，也存在检出阴性的可能。近期一项研究表明，将血清抗体指标与DNA联合检测，形成2种检测方式的优势互补，以此可提高EBV感染检出的特异性和灵敏性［4］。
1.2.3 PBMCEBV-DNA定量检测 PBMC主要为淋巴细胞和单核细胞，CAEBV感染主要累及NK/T细胞，因此，EBV-DNA在PBMC中含量高。研究表明，PBMCEBV-DNA高拷贝数的检出较血清EBVDNA而言，阳性率更高，敏感度也更高［6］。PBMCEBV-DNA检测可通过对外周血聚蔗糖－泛影葡胺（ficoll-hypaque）密度梯度离心法获得单个核细胞，提取核酸后通过荧光定量PCR进行EBV-DNA定量检测。同样也可通过sortingPCR技术来定量测定PBMCEBV-DNA，即分选出PBMC后提取核酸后进行荧光定量PCR。由于该方法在获得PBMC采取的是磁珠分选，因此，不仅准确性更高，而且还能明确诊断出外周血中主要受EB病*感染的淋巴细胞亚型。
1.2.4 外周血异形淋巴细胞检测 在EB病*感染过程中，由于利用宿主细胞内营养物质进行病*的增殖，将引起淋巴细胞形态学改变：细胞体积增大、胞质增多、嗜碱性增强、细胞颗粒减少、细胞核母细胞化，产生异型形态。由于血细胞分析仪识别异形淋巴细胞易造成单核细胞假性增高，通常通过外周血涂片在高倍镜下直接观察淋巴细胞形态。其中，异形淋巴细胞主要集中在Ⅱ型（不规则型、单核细胞型），而在Ⅰ型（空泡型、浆细胞型）和Ⅲ型（幼稚型）中的分布均较低。但应注意的是，异形淋巴细胞增多并非CAEBV感染特异，如传染性单核细胞增多症外周血中亦可存在异形淋巴细胞，一般只能作为提示有CAEBV可能的依据。
1.2.5 EBV编码的小RNA（EBV-encodedsmallRNA，EBER）检测 EBER由EB病*潜伏感染的细胞产生，EB病*感染宿主细胞后，可大量转录出EBER。这是一种非编码的RNA，具有十分稳定的二级结构，因此不易被降解。检测EBER可使用荧光原位杂交（Fluorescenceinsituhybridization，FISH），其通过将荧光核酸探针应用于流式细胞，EB病*感染的细胞则因与EBER荧光探针结合而被标记。应用FISH还可以直接检测到EB病*感染的细胞表型，因此，能明确诊断出在外周或组织中主要受感染的淋巴细胞类型。然而，由于FISH荧光亮度不高、分布不均匀，24h后荧光将逐渐淬灭，且EBER阴性细胞可呈现非特异性荧光，在一定程度上给阅片带来困难。原位杂交（insituhybridization，ISH）联合免疫荧光（immunofluorescence，IF）在检测EBER上更具优势。有研究显示，原位杂交IF在ISH后进行2次抗体孵育，使EBER阳性细胞核内荧光更加均匀明亮，且持久度也较荧光ISH更佳［7］。
1.2.6 血清miRNAs检测 EB病*是第1个被发现可以编码miRNAs的人类病*。到目前为止，EB病*已被发现至少可以编码44种miRNAs，可分为位于病*基因组BHRF1和BART两类［8］。有研究指出，CAEBV患者血清中miR-BART1-5p、2-5p、5和22含量较IM及正常对照组明显升高，而CAEBV活动期miR-BART2-5p、4、7、13、15和22的含量较非活动期CAEBV也明显升高。因此，可通过miRNA探针检测血清中特定miRNAs的水平，以提示CAEBV及是否处于活动期。
2 CAEBV的治疗进展
2.1 异基因造血干细胞移植（allogeneichematopoieticstemcelltransplantation，allo-HSCT） 目前认为，allo-HSCT是惟一可以有效治愈CAEBV的方法，因此，一旦诊断明确，推荐立即准备行allo-HSCT［9］。但是，伴有活动性疾病的患者，如发热、肝功能不全、进行性皮肤病变、血管炎或葡萄膜炎等，allo-HSCT后的预后明显差于伴有非活动性疾病的患者［10］。同时，伴有基因免疫缺陷、难治/复发的CAEBV，allo-HSCT治疗效果并不理想。在移植方案的选择上，Sawada等［11］最早提出治疗CAEBV“三步法”，即先进行免疫抑制剂化疗（甲泼尼龙和环孢素A，含或不含依托泊苷），抑制机体过度反应的免疫状态；然后通过多药联合化疗（推荐采用改良的CHOP方案或ESCAP方案），减少被感染的T/NK细胞，为HSCT搭建桥梁；最后通过HSCT治疗进行免疫系统重建，推荐采用减低剂量预处理方案（Reduced-intensityconditioning，RIC），并指出其治疗预后优于清髓性预处理方案（myeloablativeconditioning，MAC）。在其研究的63例移植的患者中，54例采取RIC方案，9例采取MAC方案，其3y-OS分别为（90.7±4.0）%和（66.7±15.7）%。
在移植过程中，需监测血浆及PBMCEBV-DNA定量，防止EB病*活化及嗜血细胞综合征的发生。由于PBMCEBV-DNA存在于EBV阳性的T/NK细胞中，因此，PBMCEBV-DNA定量是微小残存病变（minimalresidualdisease，MRD）的最佳标记物，故移植后也应当随访PBMCEBV-DNA定量。另外，我们的经验是：CAEBV的患者移植前一定要行全外显子测序排除常见的免疫缺陷基因，一方面是明确为何会发生CAEBV，另一方面为挑选合适的供者提供参考。
2.2 单克隆抗体治疗
2.2.1 程序性死亡受体1（programmedDeath1，PD-1）免疫检测点阻滞剂 在肿瘤微环境中，PD-1主要表达于活化T淋巴细胞和B淋巴细胞，程序性死亡配体1（programmedcelldeath1ligand1，PD-L1）则表达在肿瘤细胞表面。当PD-L1与PD-1结合时，可引起活化淋巴细胞的凋亡。CAEBV中被感染的细胞表面PD-L1数目增多，引起效应T细胞大量凋亡，从而导致了免疫逃逸。PD-1抑制剂可有效阻断该途径，增强效应T细胞的功能。在Kwong等［12］的研究中，使用帕博利珠单抗治疗7例难治复发的NK/T细胞淋巴瘤，其中2例各项指标均获得完全缓解（