摘要
隐匿性HBV感染（OBI）患者血清HBVDNA水平极低或检测阴性，血清HBsAg阴性，临床诊断较困难，是潜在的HBV传染源，可通过输血及器官移植等途径进行传播。本文简要介绍了一项基于OBI患者输血传播HBV重新评估病*最小感染剂量的研究，探讨了OBI相关的病原学机制，并阐述了这些研究对于HBV治愈及血液安全领域的重要意义。
隐匿性HBV感染定义
隐匿性HBV感染（occultHBVinfection，OBI）是指有些个体的肝脏中存在乙肝病*，但血液中检测不到或仅可检出低水平的HBVDNA，且使用最灵敏的商品化试剂盒依然无法检测到HBV表面抗原（hepatitisBsurfaceantigen，HBsAg）的现象。
OBI可表现为血清阳性（抗HBc和/或抗HBs阳性）或血清阴性（抗HBc和抗HBs阴性），且外周血中HBVDNA载量通常非常低（IU/mL）。OBI是HBV感染自然史中一个相对较新的方面，其发生率与HBV流行程度和病*基因型有关。无症状献血者中OBI的发现，及世界范围内的输血服务机构为消除HBV传播的“窗口期”（指病*感染后特异性的抗体出现前的一段时期，窗口期的概念在HIV感染筛查中应用最为广泛）的成功尝试，促使许多国家引入了核酸检测（nucleicacidtesting，NAT）以判断献血者是否存在HBV感染。
研究简介
Candotti等研究人员发表在GUT上的这项研究是该团队针对OBI供体血液制品的传染性问题开展的一系列重要研究中的最新进展。他们对三名来自斯洛文尼亚的HBsAg阴性（重复检测）献血者进行的调查发现，即使是高灵敏度的NAT也未在这些人中检测到HBVDNA，但他们确实通过血液制品将HBV传播给了9个受血者。基于这一发现，研究人员将感染所需的最低HBVDNA载量进行了修正，从之前的20IU/ml降至约3.0IU/mL。在此病*载量下，当输注的新鲜冷冻血浆达到mL和/或血浆红细胞达到20mL时，OBI患者的血液制品就足以将HBV传播给易感的受血者（既往不曾感染过HBV也未接种过乙肝疫苗）。
根据这一对HBV感染性的重新评估后，作者认为，为防止经输血传播HBV，核酸检测的灵敏度需要进一步提高，检测下限（limitofdetection，LOD）需要从目前的3.4IU/mL降低到0.15IU/mL。然而，对OBI患者血清HBVDNA进行的纵向评估表明，外周血中完全不存在病*的时期和存在非常低、但病*载量仍能检测到的时期是交替出现的。据此可以推论：即使是用最灵敏的商品化检测试剂，也无法每次都能够在OBI患者的循环血中检测到极微量的HBVDNA。此外，作者还指出，因为以下原因，目前OBI经输血传播的比例可能被低估了：（A）当前的检测方法无法检测到或仅能间歇性检测到OBI患者中的HBVDNA；（B）接受血液制品的个体很难或不愿被追踪；（C）捐献者的归档样本缺乏；（D）通常只有在受血者出现明显的急性肝炎时才能确诊HBV感染。在Candotti等人的研究中，在31名接受了OBI患者（病*核酸检测阴性）捐献血液制品的个体中，有9名（29%）出现了HBV输血传播，但其中只有4例出现了症状；更重要的是，如果在这31例受血者中排除7名抗HBs阳性者，在24例易感者出现输血传播的比例将会上升至37.5%，这一数字远高于其他大多数研究发现的低传染性（5%），可能反映了研究方法的差异。
OBI的病原学机制
HBV隐匿性感染的分子机制与其独特的生命周期密切相关。HBV的生命周期完全依赖于病*转录模板，即以游离染色体形式存在于感染肝细胞核内的共价闭合环状DNA（covalentlyclosedcircularDNA，cccDNA）的持久性。鉴于cccDNA相对稳定且可长期持续存在，同时肝细胞半衰期较长，因此HBV感染一旦建立便很难清除。即使宿主免疫监视可以有效抑制病*复制，潜伏的HBVcccDNA仍可持续存在。
Candotti等人的研究证实，通常情况下，OBI患者体内存在有复制能力的HBV，但是宿主的防御机制强烈抑制病*复制，并对感染进行了有效控制。作为供体的OBI患者与被感染的受血者体内的病*基因几乎完全相同，且均没有已知的HBsAg逃逸突变（某些表位突变会导致现有试剂盒无法检测到HBsAg），遗传进化分析也证实HBV的进化速度较为缓慢。体外研究还表明，解除宿主免疫微环境的抑制效果后，这些从OBI患者肝脏中分离的HBV病*的复制、转录和蛋白质合成能力可以完全恢复。这一点很容易在以下情况中得到证实：血液系统恶性肿瘤患者接受免疫和/或化学疗法后，宿主免疫监视机制被抑制，如果患者合并了OBI，则会导致HBV重新激活，进而发展为急性肝炎，并伴有典型的急性乙型肝炎血清学特征（HBsAg复阳，甚至出现HBeAg阳性）。在未感染HBV且接受肝移植的患者中也可能出现类似的情况：如果肝脏供体是OBI患者，且未采取适当措施预防HBV传播，那么接受移植的患者可能会发展为典型的乙型肝炎。
OBI相关研究的临床意义
以上这些与OBI相关的研究对HBV治愈研究领域有着重要意义。“功能性治愈”（我国称为“临床治愈”）是指血清HBsAg持续阴性，伴有/不伴有抗HBs血清转换，及HBVDNA低于检测下限，被认为是理想的治疗终点。现有的HBsAg检测方法的LOD通常为0.02IU/mL，假定以病*颗粒形式和以亚病*颗粒形式存在的HBsAg比例为1:±（数据来自WolframGerlich教授），那么HBsAg的LOD相当于IU/mL的HBVDNA。尽管这一数值位于目前HBVDNA检测的LOD（15~20IU/mL）之上，但是，上述计算过程确实暴露了将患者确定为“功能性治愈”的风险，即所谓的“功能性治愈”患者可能依然处于具有HBV传播能力的感染状态。但好的一面是，如果患者出现了抗HBs阳性，则可以有效避免这一情况的出现。
上述研究对血液安全领域，尤其是防止HBV输血传播来说同样重要。抗HBc筛查、进行LOD为0.15IU/mL的HBVDNA核酸检测（存在技术难度）、增加单次检测的血清体积及减少血液成分中的病原体等措施均可有效降低新鲜冷冻血浆及红细胞等成分介导的HBV输血传播，更好地保障血液安全。此外，还需要在输血前建立有效的血液监测系统，并长期将大量供血者和受血者的血浆样本进行归档，以便通过回顾性调查来鉴定输血传播导致的HBV感染。最后，抗HBs可以有效保护受血者免受OBI患者介导的HBV输血传播的感染风险，这也为乙肝疫苗普遍免疫接种的必要性提供了强有力的论证。
片警微述评
澳大利亚的StephenLocarnini教授因在HBV病原学和检测等领域所做出的杰出贡献为中国的肝病界所熟悉，曾多次来中国、到北医做学术交流。此文为Locarnini和Raimondo教授就Candotti等年发表在GUT的一篇有关隐匿性HBV感染患者献血所造成的多名受血者感染HBV报道的述评。Locarnini教授认为，为防止经输血传播HBV，核酸检测试剂的检测下限（limitofdetection，LOD）需要从目前的3.4IU/mL降低到0.15IU/mL。而这样的灵敏度几乎是现有检测技术所难以达到的。因此，需要技术的进一步改进和提高。理论上，微滴数字PCR能检测到低至单个copy的HBVDNA，或许是未来OBI核酸检测的技术开发方向。除此之外，区分整合HBVDNA和真正有感染性的病*复制全能型rcDNA/cccDNA也是OBI诊断必须要考虑的。在这一点上，我们实验室提出了更新的OBI定义并建立了相应的rcDNA/cccDNA检测方法，可以很好地解决这一问题（温故知新vol.1:隐匿性HBV感染新定义）。
在述评中，Locarnini教授等提到的OBI相关研究的临床意义也很值得我们去思考。在当今的核苷（酸）类药物为主的临床治疗时代，基于HBsAg试剂0.02IU/mL的检测灵敏度，以HBsAg消失为代表的“临床治愈”会否仍有感染性？如果不能完全排除这种可能性，可否将之定义为“治疗性OBI”？值得我们