前言
肝脏在机体生命活动中发挥着重要作用，通过生物合成、转化及解*等作用，不仅参与蛋白质、脂类及糖类等物质的代谢，也参与药物、酒精及*物等的体内代谢。同时，肝脏也是各种致病因子或疾病常侵袭的器官，异常代谢、药物、微生物等均可造成肝脏损伤。已证实多数肝损伤伴有炎症反应，若未采取干预措施，肝纤维化、肝硬化、肝衰竭及癌变是最常见的肝病进展形式及转归。
针对各种原因导致的肝损伤，病因治疗排在第一位，比如病*性肝病的抗病*治疗，药源性肝损伤需立即停用可疑药物，酒精性肝病需戒酒和营养支持，自身免疫性肝病应行免疫抑制治疗。但临床还有一部分肝病如非酒精性脂肪肝以及一些先天性肝病，无法消除病因，针对上述患者，保肝治疗则成为了主要治疗方法。
中华医学会年发布的《肝脏炎症及其防治专家共识》推荐，对于肝脏炎症，无论是否存在有效的病因疗法，均应考虑实施抗炎保肝治疗，因为多数肝损伤伴有炎症反应，病因治疗不能及时有效控制炎症，而炎症持续对肝脏组织和功能造成损伤，甚至可能形成更严重的瀑布效应。因此，保肝治疗是肝病综合治疗的一部分，不能取代病因治疗，同样，病因治疗亦不能取代保肝治疗。
保肝药是具有保护肝脏功能的一类药的总称，其作用包括保护肝细胞及其细胞器免于损伤或减轻损伤，促进受损肝细胞的修复，促进肝细胞的再生等。
本文对临床常用的保肝药作用特点及临床应用进行了梳理，以便于临床合理选用以及审方药师参考。
抗炎类药物
代表药物为异甘草酸镁、甘草酸二铵、复方甘草酸苷。
甘草酸类制剂具有类似糖皮质激素的非特异性抗炎作用，而无抑制免疫功能的不良反应。临床研究证明，该类药品可改善各类肝炎所致的血清氨基转移酶升高等生化异常，明显减轻肝脏病理损害，改善受损的肝细胞功能，对慢性肝炎、药物性肝损伤均有较好作用。
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肝细胞膜修复保护药
代表药物为多烯磷脂酰胆碱。
多烯磷脂酰胆碱为多元不饱和磷脂胆碱，是肝细胞膜的天然成分，可进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常，调节肝脏能量代谢，促进肝细胞的再生，同时还具有减少氧应激与脂质过氧化，抑制肝细胞凋亡，降低炎症反应、防治肝纤维化等功能，从多个方面保护肝细胞免受损害。
临床常用制剂包括口服胶囊剂和注射液。注射液制备工艺中使用了苯甲醇作溶媒，因此禁用于儿童（＜12岁）肌肉注射；配制时只能用不含电解质的葡萄糖注射液稀释，未配制药品需2-8℃冷藏保存。
解*类药物
代表药物为谷胱甘肽（GSH）、N-乙酰半胱氨酸（NAC）及硫普罗宁等。
分子中含有巯基，可从多方面保护肝细胞。GSH能改善肝脏的合成，有解*、灭活激素等功能，并促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素，还发现具有一定的抗病*疗效。
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抗氧化类药物
代表药物为水飞蓟素类和双环醇。
水飞蓟素对四氯化碳等*物引起的各类肝损伤具有不同程度的保护和治疗作用。
水飞蓟宾以解*作用为主，常用于*蕈中*所致肝衰竭等。
双环醇具有抗脂质过氧化、抗线粒体损伤、促进肝细胞蛋白质合成、抗肝细胞凋亡等多种作用机制，临床可快速降低ALT、AST。
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其他肝病辅助用药
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合理用药原则：
1)保肝药的选择
应根据患者不同的病因、病期和病情以及机体可耐受情况，针对性地选用适当的保肝药物
甘草酸类药物具有糖皮质激素样作用，可调节过激免疫，抗炎保肝，在机体炎症免疫反应较重的情况下排除禁忌后可考虑优先使用。
以膜损害为突出特征的酒精性肝病适合使用多烯磷脂酰胆碱等。
胆汁淤积型肝病选择腺苷蛋氨酸或熊去氧胆酸，其中腺苷蛋氨酸可用于妊娠期妇女。
儿童避免选用多烯磷脂酰胆碱。
肾功能不全避免选用硫普罗宁。
2)联合用药
不建议同时应用过多特别是同类抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及药物间相互作用。
指南推荐可联合使用的药物组合有：甘草酸类制剂+抗氧化剂，分别作用于炎症因子产生前、后的不同阶段，合用一方面可减少炎症因子的继续产生，避免肝损伤的继续加重，另一方面可中和已产生的炎症因子，减轻已造成的损害。
抗炎药（甘草酸类、还原型GSH等）+细胞膜保护剂，联用可从不同环节起到保肝作用。
3)给药途径
大多数药物以口服给入，部分药物仅有针剂，部分药物兼而有之，其中部分药物如甘草酸类制剂两种给药途径作用有一定差异。
肝衰竭时多以静脉给药为主，对肝炎突发患者常见静脉滴注后改用口服的序贯疗法。
4)用药疗程
推荐应用抗炎保肝药物4-12周后根据肝功能监测结果酌情调整用法、剂量及疗程。已取得疗效者，应根据病情逐渐减量、维持治疗，然后缓慢停药，以免病情反复，尤其是应用甘草酸类药物时。对于非酒精性脂肪肝，疗程通常需要6-12个月以上。
5)疾病综合管理
保肝药的应用不能代替病因治疗，也不能代替良好的生活方式以及合理饮食给疾病带来的获益，应注意疾病的综合管理。
参考文献：
[1]中华医学会感染病学分会,肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会.肝脏炎症及其防治专家共识(年版)[J].中国实用内科杂志,,34(2):-.
[2]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].第2版.重庆:重庆出版社,:-.
[3]PrescottLF.Treatmentofsevereacetaminophenpoisoningwithintravenousacetylcysteine[J].ArchInternMed,,:-.
[4]药品说明书.
作者简介
廖天珍
主管药师
成都市公共卫生临床医疗中心
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END
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