回顾性分析了年至年在南京大医院医院的患者。招募了例未接受过治疗的CHB无肝硬化（LC）患者，例CHB相关性LC（CHB-LC）患者和例健康对照者（HCs）。CHB-LC患者的中位随访时间为33.9个月。
研究结果患者特征
患者的临床和人口统计学特征如表1
表1.纳入对象的基线特征
CHB-LC（15.0％）的RDW显著高于CHB（12.7％）的患者或HCs（12.5％）
几种类型的肝病中都显示出了RDW升高。
研究发现，CHB-LC（15.0％;IQR：14.0％–17.3％）患者的RDW结果显著高于CHB组（12.7％;IQR：12.3％–13.2％;p0.）和HCs组（12.5％；IQR：12.0％–12.9％；p0.）（如图1A）。尽管CHB患者的RDW水平高于HCs（p0.），但大多数（88.3％）CHB患者的RDW水平仍在正常范围内（14％）。
研究进一步比较了未经治疗的CHB患者和未经治疗的LC患者的RDW水平。结果显示，未接受治疗的LC患者（中位数：15.6）的RDW水平仍然高于未接受治疗的CHB患者（中位数：12.7）（p0.）。
CHB患者免疫清除期和HBeAg阴性肝炎患者的RDW显著高于免疫耐受期和非活动期患者
为了探讨CHB疾病自然史中RDW的动态变化，将CHB患者分为四个阶段：免疫耐受期（IT;n=），免疫清除期（IC;n=），非活动期（低复制期）（LR;n=）和HBeAg阴性慢性乙型肝炎期（再活动期）（ENH；n=）。如图1B所示，IC和ENH患者的RDW中位数显著高于IT和LR患者（p0.01）。并且，RDW与血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）（r=0.;p0.）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）（r=0.;p0.）呈正相关。
RDW与CTP分级和终末期肝病MELD评分呈正相关
对CHB-LC患者进行CTP分级和MELD评分。根据不同的CTP分级对RDW进行了分析。如图所示。图1C表明CTPC级患者的RDW明显高于CTPA级和CTPB级患者（p0.05），而CTPB级患者的RDW显著高于CTPA级患者（p0.）。RDW与CTP评级（r=0.;p0.）和MELD评分（r=0.;p0.）呈正相关。
图1.CHB-LC和HCs患者之间的RDW比较（A）
CHB患者不同免疫状态下RDW的比较（B）
CHB患者不同CTP等级之间RDW的比较（C）
此外，CHB-DCC患者的RDW显著更高，高于CHB相关性肝硬化（CHB-CC）患者（图2A）。在临床上具有代偿失调（例如，静脉曲张血管破裂出血，肝性脑病，腹水）事件患者的RDW显著高于没有发生这些事件的患者（p0.01）（图2B，2C和2D）。
图2.CHB-CC和CHB-DCC患者（A）发生失代偿事件[即HE（B），腹水（C）和EVB（D）]和未发生失代偿事件的RDW比较
Cox回归分析表明RDW可作为CHB-LC患者肝相关死亡率的独立预测因子
通过单因素Cox回归分析，以下参数与肝脏相关死亡率有关：年龄，RDW，TB，ALP和ALB。随后，使用多变量Cox回归分析，RDW（HR：1.;95％CI：1.-1.19;p=0.）被确定为CHB-LC患者肝相关死亡率的独立预测因子。
使用RDW预测CHB-LC患者的肝相关死亡率
ROC曲线评估RDW在1年，3年和5年随访中对CHB-LC患者预后的预测价值。
AUROCs在预测RDW与肝有关的死亡率在1年，3年和5年随访和全球死亡率的值分别为0.（95％CI：0.-0.;p0.），0.（95％CI：0.-0.;p0.），0.（95％CI：0.-0.;p=0.）和0.（95％CI：0.–0.；p=0.），而RDW的最佳cut-off值分别为15.25％，14.95％，14.90％和14.65％（表2）。
表2.RDW的AUROC用于预测CHB-LC，CHB-DCC和肝相关死亡率
33.9个月的中位随访中，RDW≥15.1％的CHB-LC患者的肝相关死亡率明显高于RDW15.1％的患者
CHB-LC患者的中位随访时间为33.9个月（IQR：21.6–48.8个月）。共有87例患者失访。
随访结束时，肝脏相关原因引起的累积死亡率为13.1％（52例死亡）。CHB-LC患者按照中位RDW分为两组：RDW≥15.1％和RDW15.1％。
与RDW15.1％（8.6％;p=0.）的患者相比，RDW≥15.1％（18.8％）的患者的死亡率显著更高。
进一步分析评估CTPA级和B级患者中RDW的预测价值。与RDW≥15.1（15.4％;p=0.）的患者相比，RDW15.1（7.3％）的患者具有良好的生存概率。
图3.整个CHB-LC亚组（A）和CTPA级和B级患者（B）中，RDW与肝脏相关死亡率的Kaplan-Meier生存曲线
讨论RDW正常值范围为11％至14％。近年来，有关RDW与肝脏相关疾病之间的关系已有多项研究报道。Kim等人的研究指出，在大部分非酒精性脂肪肝患者中，RDW升高与晚期纤维化独立相关。RDW与肝纤维化程度的独立相关可能为预测慢性肝炎患者的肝纤维化提供有用的临床价值。一项对来自24项研究的例HBV感染患者和9例HCs进行荟萃分析的结果表明RDW在HBV相关肝病中升高，并且与疾病严重程度相关。之前的研究还表明，在CHB和HBV相关的肝硬化中RDW升高，且与HBV相关的肝硬化的严重程度呈正相关。但是，使用的样本量很小。
本研究数据首次显示了无肝硬化的CHB自然病程中RDW的动态变化。研究证明，相对于IT和LR阶段的患者，IC和ENH阶段的CHB患者的RDW显著更高。此外，RDW与血清ALT和AST呈正相关。血清转氨酶（包括ALT和AST）是评估肝脏疾病中肝炎严重程度的最常用指标。该结果表明RDW可能是阐明肝炎性活性的潜在标志物。因此，对于临床医生预测CHB的自然病史并确定抗病*治疗的最佳时机可能具有一定指导意义。
在本研究中，CHB-LC患者的RDW明显高于CHB患者或HCs。此外，CHB-LC患者的RDW随CTP分级和MELD评分的升高而增加。潜在机制可能是因为炎症，通过损害铁的代谢，抑制促红细胞生成素的产生和降低RBC的存活率而导致RDW升高。另一种解释是炎症性细胞因子可能抑制红细胞成熟并加速其进入。大量未成熟的网状细胞进入外周循环，从而导致RDW增加。
之前在一些研究中已经报道了RDW在肝脏疾病中的潜在预后价值。
Turcatoet等人的回顾性研究建议对急性肝硬化失代偿患者进行RDW评估有助于预测30天死亡率。在其研究中，RDW小于15.7％的患者入院一个月的死亡率显著低于RDW在该临界值以上的患者（8.2vs21.8％；p=0.）。
Lou等也报道RDW是CHB患者三个月死亡率的独立预测因素。但是，该研究仅招募了例CHB患者，且随访时间相对较短。
在当前的研究中，使用多元Cox回归分析，RDW被确定为CHB-LC肝相关死亡患者的独立预测因子。随访结束时，RDW≥15.1的CHB-LC患者的死亡率是RDW15.1％的患者的2.2倍。此外，本研究证明RDW是CHB-LC患者预后的独立预测因子。然而，RDW与HBV相关性肝硬化预后的确切机制尚有待进一步研究。
总之，此大型真实数据显示RDW与HBV相关肝病的严重程度有关。更重要的是，RDW可以较好地预测CHB-LC患者的长期预后。但是，还需要进行其他前瞻性研究来验证RDW在预测HBV相关肝病患者长期预后中的潜在作用。参考资料：
JianWang,RuiHuang,XiaominYan,etal.Redbloodcelldistributionwidth:Apromisingindexforevaluatingtheseverityandlong-termprognosisofhepatitisBvirus–relateddiseases.[J].DigLiverDis.,52(4):-.
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