来源：心血管网
经过20多年的探索，外科房颤治疗已经完成了Cox迷宫Ⅲ术式向以射频、冷冻、微波等新能量源替代传统的“切和缝”，采用更简洁的消融径线的迷宫Ⅳ手术和通过胸腔镜辅助采用射频消融钳完成肺静脉隔离和多径线的消融微创术的转变，本文仅就外科房颤射频消融的现状作以介绍。
1心脏手术同期行房颤迷宫Ⅳ手术应用现状迷宫Ⅳ手术规范要求除左房迷宫术式外还要完成右心房3条消融径线：上下腔静脉连线、切口一右心耳连线和三尖瓣峡部线。
3射频消融治疗房颤的机制是利用射频电流转化为热能后产生的局部高热效应使组织细胞产生不可逆损伤，形成连续、透壁的消融线，从而阻断折返环，治疗房颤。射频消融术的优点是操作安全、简单．并发症相对较少，手术成功率高，对左房收缩功能无影响，射频消融术是近些年来在改良迷宫术中最多用的方法。冲洗式单极电极在消融时灌注盐水能有效防止局部温度过高造成的组织焦化，能形成连续的消融线，但不能保证当在跳动的心外膜消融时形成透壁损伤。双极消融由于能量是在两对紧密的固定嵌入式电极间释放，能量容易聚集并形成持续性损伤，同时也减少了周围组织的损伤。Bugge等在动物模型上对比了单双极射频消融心房组织的透壁情况，发现单极消融透壁率仅为33.3％，而双极消融的透壁率可达92.3％。年Benussi等报道了对90例房颤患者在心脏手术同期行双极射频消融，其中阵发性房颤占18％，术后1年窦性率为89％。年王辉山等报道了例心脏手术同期双极射频迷宫手术患者的临床疗效，术后早期死亡6例，术后平均随访16.79±7.91个月。随访中1例患者于术后10个月死于心衰。术后1年窦性心律维持率87.14％。超声提示左心房比术前明显缩小，左心房功能良好。老年、房颤病程超过5年、左心房内径60mm以及中到重度的三尖瓣关闭不全是影响双极射频迷宫手术疗效的危险因素。年Benussi等报道了13在二尖瓣手术同期行迷宫IV手术患者的预后，平均随访19±7个月，房颤消融成功率仍高达92％。年Tekumit等对95例持续房颤合并二尖瓣疾病患者在二尖瓣手术同期行房颤双极射频消融，术后1年窦性率75％。年顾闻达报告了例心脏手术同期射频消融治疗房颤的中长期疗效结果：术后早期死亡11例，其余例患者顺利出院。有效随访例(90．2％)，中位随访时间(30．0±22．4)个月。术后1、2、3年窦性心律维持率分别为88．9％、81．8％、72．6％。位于右心房内，经下腔静脉—三尖瓣环之间的折返环是导致房扑产生的经典机制，规范的右心房消融从理论上打断右心房折返环的所有可能径路，从而降低典型的右心房起源的房扑发生比例。左心房峡部的导电结构包括心房肌和冠状窦，与峡部径线在同一平面的冠状窦消融是峡部电隔离的关键。年蒙延海发表了“心外科手术同期行房颤射频消融术的有效性及安全性：meta分析”，计算机检索PubMed，Embase，Cochrane图书馆，中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据光盘数据库(CBMdisc)及维普数据库(VIP)，比较心脏外科同期行与未行外科消融术的随机对照研究。文献检索时间从建库至年11月。结果显示：入选病例例。按手术方式分为外科射频消融手术(RFA)组例，单纯外科(SA)组例。有效性方面，RFA组术后窦性心律转复率明显高于SA组，差异有统计学意义(P0．01)；随访6个月、1年及1年时维持窦性心律患者比例高于SA组(分别P0．01；P0．01；P=0．02)。安全性方面，两组在术后住院病死率(OR=1．17；95％CI：0．41～3．35)、术后随访期病死率(OR=0．77；95％CI：0．35～1．69)上差异无统计学意义(分别P=0．76；P=0．52)。两组在术后置入起搏器(OR=0．65；95％CI：0．28～1．52；P=0．32)、术后血栓事件(OR=1．61；95％C／：0．54-4．84；P=0．40)、因出血再干预(OR=0．45；95％CI:0.12-1．70；P=0．24)的发生比例差异均无统计学意义。结论心外科手术同期行射频消融术可有效维持心脏病变合并房颤患者的窦性心律，有效性和安全性良好。3
2微创房颤外科射频消融手术应用现状年Wolf最先报道了胸腔镜辅助下微创房颤外科射频消融手术。术式包括双侧肺静脉隔离消融、Marshall韧带离断、左心耳切除、心外膜部分去神经化治疗等，平均随访6个月，成功率为91.3％。手术有如下优势：(1)手术消融设备保证消融线的透壁性和连续性；(2)尽量切除左心耳以降低远期中风风险；(3)术中同时应用电生理标测系统，对消融线是否达到连续透壁进行监测；(4)经心外膜下行肺静脉隔离术，降低心脏内膜损伤。年Yilmaz报道了全腔镜下肺静脉隔离并神经节消融与左心耳切除术治疗房颤的研究结果。研究采用双侧胸腔镜辅助术式，应用双极射频能量隔离双侧肺静脉、消融GP神经节，并切除左心耳。研究显示：30例病例中，阵发性房颤占63％，持续性房颤占27％，永久性房颤占10％。平均左房直径为42.1±7.4mm，平均房颤患病时间为79.0±63.9月。随访11.6月，房颤治愈率为77％。经皮导管肺静脉隔离术后复发的病例中，在随访期间的治愈率为43％。平均手术时间为.4±24.7分。全部病例于手术室拔管，并于术后12小时内离开复苏室。平均住院天数为5.1±1.8天。2例中转正中开胸。无脑血管意外或起搏器植入，无死亡病例。年张海波报告了例阵发性房颤微创胸腔镜辅助下射频消融术。92％的阵发性房颤患者的肺静脉左心房电位可以被隔离，达到传入和传出双向阻滞。89％的患者为神经节标测阳性，阳性迷走神经节的分布呈一定规律，右肺静脉侧阳性神经节较左侧多。86％的患者迷走神经节分布在肺静脉前庭侧，而非肺静脉口侧。微创射频消融平均需5—6道方可达到肺静脉双向阻滞和去神经化。随访术后3、6、12、24个月的窦性心律分别为83．7％、82．4％、85．4％和83．9％。术后12个月的随访结果显示，消融术中迷走神经节阳性位点多的患者(6个)81．3％为窦性心律，而迷走神经节阳性位点较少(≤2个)的患者52．6％为窦性心律。年的FAST研究是第一个对比微创外科房颤消融和导管消融的随机对照研究，该研究将名房颤患者随机分为微创外科消融组（n=61）和导管消融组（n=63）[66]。外科组采用双极射频消融，消融策略包括：双侧肺静脉隔离、自主神经节消融、左心耳切除、Marshall韧带切断、左房顶部线消融、左房后壁消融等；导管组消融策略包括：双侧肺静脉隔离、左房顶部线消融、二尖瓣峡部消融等，主要终点为术后12个月无服药无持续时间超过30秒的房性心律失常[66]。随访结果提示微创外科消融组成功率明显高于导管消融组（65.6％vs36.5％，p=0.），但外科消融围术期气胸、出血和起搏器植入等并发症的发生率明显高于导管消融（34.4％vs15.9％，p=0.）。微创外科根治房颤具有无需体外循环、无需正中开胸、并发症少而轻等优点，单次手术成功率、远期复发率和疗效／费用比均远优于药物治疗或心内导管消融。外科微创房颤手术对于那些尤其是持续性的孤立性房颤患者常能在心脏不停跳的情况下实施手术。消融线透壁、连续、精确度高，最易形成血栓的左心耳也在术中同期切除，大大降低了术后血栓形成和栓塞相关风险：亦可在手术中同时去除心外膜自主神经节、Marshell韧带等房颤发生发展的主要因素。结合目前国内外已有的理论技术和临床经验，微创外科治疗房颤的应用前景将非常广阔。
3房颤杂交手术应用3有几项研究对比了房颤消融和导管消融，结果显示微创外科的消融成功率明显高于导管射频消融。但是二尖瓣峡部消融是房颤微创消融最具挑战的技术难点，由于易损伤冠状动脉回旋支，在这个位置仅靠心外膜消融很难达到电传导的双向阻滞，降低了手术的成功率。因此，同时采用经心内膜的导管消融和经胸腔镜辅助的心外膜消融的杂交手术可以克服上述弊端，提高手术成功率，减少术后房颤的复发。年JACC报道了Pison（11）的26例房颤杂交手术的一年随访。26例分别为阵发性、持续性房颤、长期持续性房颤的患者，均有抗心律失常药物治疗一年无效，其中11例有经导管射频消融治疗后房颤复发的病史。，26例均同期完成了杂交手术，无手术并发症，随访期±天。阵发性房颤治疗成功率93％，持续性房颤成功率90％。年Europace报道了Pison的欧洲24家电生理研究治疗中心的房颤杂交手术调查。其结果显示：年有11个中心（46％）完成了不同手术经线的外科房颤手术。7所医院(64％)完成了非体外循环下的经胸腔镜微创房颤手术。8个中心是将经心内膜房颤消融失败的病例作为经胸腔镜房颤微创治疗的重要适应症。各中心报告的阵发性房颤的微创外科手术成功率是10-％，持续性房颤的成功率是0-95％。手术中最常见的并发症是血胸和气胸，发生率为10％。调查显示房颤微创外科治疗的适应症、手术技术、手术经线、随访及访视结果都存在较大差异。目前房颤外科微创途径多采用肺静脉隔离加交感神经结消融的术式。年Krul报道了31例房颤患者（阵发性房颤6例，持续性房颤13例，长期持续性房颤2例），经胸腔镜行肺静脉隔离和交感神经结消融的术式，在电生理标测下判定消融线的双向传导阻滞。随访一年房颤治愈率86％，也无房扑房速，不用抗心律失常药物。。年Pison等报道了26例胸腔镜射频消融的患者，其中6例患者因胸腔镜射频消融时不能达到透壁的效果，所以联合经静脉导管消融，从心内膜心外膜同时消融，患者无任何手术并发症发生．术后1年窦性转复率为83％。因此．胸腔镜下外科射频消融联合内科导管消融能互取其．心外膜心内膜同时消融，可更加确定透壁效果，保证术后较高的窦性转复率，而在直视下操作，也可避免导管消融的不良并发症发生，保证术中安全。房颤杂交手术与经皮导管消融相比有更高的成功率，阵发性房颤一年随访成功率为91％，且不用抗心律失常药。而经皮导管消融要达到同样的效果则31％的患者需二次手术消融。实验研究证实如果采用单极射频消融术在肺静脉隔离术后4个月，几乎有80％的病例会部分恢复肺静脉电位传导。因为单极射频消融只能于心内膜面或心外膜面分别进行，双极射频消融则通过钳夹心肌组织可同时进行心内膜面和心外膜面消融，可以在有血流的情况下造成持续性的线性损伤，从而确保了组织的透壁性。同时在心脏跳动情况下，电生理标测可以发现房扑房速的触发点和折返环，做到一次性心律失常的彻底消融。房颤杂交手术与传统的外科手术相比，明显的减少了创伤降低了手术风险。不需要体外循环，不需要开胸的胸骨正中切口，也不需要右胸侧切口。目前的外科消融技术，即使是双极射频消融钳也无法做到在心脏跳动下的完整的透壁性损伤，而心内膜导管消融则可以在标测下找到电隔离的缝隙，克服外科消融的缺点。杂交治疗极高的初次手术成功率避免了多次手术及其引发的并发症风险，显著减少累积心内／外消融的时间和射线、造影剂对患者的损害。
4展望随着房颤外科消融技术的的不断进展更多的问题摆在面前：如何提高巨大左房、高龄患者的迷宫Ⅳ手术的疗效？杂交消融的近期疗效明显优于单纯导管消融，远期疗效仍待进一步随访。目前外科手术治疗房颤的趋势正向着微创和不停跳下消融的方向发展，未来的各种消融能源的装置设计和技术上的改进将进一步提高其在心外膜消融的效果，从而为微创外科治疗房颤做出贡献，微创外科治疗房颤的应用前景将非常广阔。
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