文
冯欣源
北京大学医学博士
复旦大学社会心理学博士后
医院主治医师
宝宝树专家答答问数已过万
亲自养育两个宝宝的妈妈
《跟冯欣源坚守自然养育》丛书作者
《夏娃的困惑》作者
乙肝哺乳专题（八）
啥时候去随访化验比较合适，看宝宝得了乙肝没有？
倘若接种失败，该怎么办呢？
上期回顾1：欣源说
妈妈罹患乙肝，怕传染给宝宝，就不能喂奶了吗？——乙肝哺乳专题（一）
上期回顾2：欣源说
联合免疫接种，让乙肝妈妈放心喂母乳！
上期回顾3：欣源说
如果孩子已经感染乙肝病*，拒绝母乳喂养没什么用。那么，如何诊断宫内感染？
上期回顾4：欣源说
还没进行联合免疫阻断就不能喂奶了吗？乳头破了还能喂吗？
上期回顾5：欣源说
乙肝妈妈哺乳期需要用药，必须断奶吗？
上期回顾6：欣源说
什么情况容易导致联合免疫阻断失败？婴幼儿感染乙肝，慢性化几率高吗？
上期回顾7：欣源说
如果宝宝患肝炎了，有些什么表现？严重吗？
上期回顾8：欣源说
打乙肝免疫球蛋白，需暂缓哪些疫苗注射？反复打它对阻断失败的宝宝有用吗？
16）啥时候去随访化验比较合适，看宝宝得了乙肝没有？孩子年龄越小，免疫系统发育越不完善，免疫记忆细胞的功能也较弱，所以需要打3次乙肝疫苗来强化，但免疫效果的个体差异仍然很大。如果完成3针乙肝疫苗全程接种后，抗体峰值≥mIU/mL，可以认为免疫效力足够且持久。一般而言，只要没有肝炎症状，7个月以后去检查乙肝标记物比较合适。我国《乙型肝炎病*母婴传播预防临床指南》指出，随访的时间是接种第3针疫苗后1个月（7月龄）至12月龄；如果未随访，12月龄后仍需随访。这是因为6个月以内的孩子，往往还带着从母体带出来的抗体，可能会影响检查结果。7月龄时机体对乙肝疫苗的免疫应答反应最强，HBsAb滴度最高。7个月时检查HBsAg和HBsAb，就知道免疫预防是否成功了。如果HBsAg阴性，HBsAb阳性（≥10U/L），说明预防成功，10岁前再随访1~2次就可以了。万一抗体滴度减低，还可以补种1次疫苗，10岁后就不需要了。这是因为人体产生乙肝抗体后会产生“免疫记忆”，即使抗体转阴，一旦又接触到乙肝病*，也会很快再次产生抗体保障健康。17）倘若接种失败，该怎么办呢？按0、1、6月免疫接种程序，全程接种乙肝疫苗1个月后，进行血清表面抗体定量检查。如果HBsAg阳性，HBsAb阴性，说明孩子感染上乙肝了，阻断失败。如果HBsAg阴性，HBsAb阴性或滴度＜10U/L（无应答），说明疫苗接种没成功（HBsAb滴度≥U/L，认为是正常应答。滴度在10~U/L之间，认为是低应答）。大约有4~15%的人属于无应答或低应答人群（不同文献报道差异挺大）。为什么疫苗接种会不成功呢？I．疫苗制作、保存和接种因素i.疫苗种类：来源不同的重组乙肝疫苗抗原表达系统、糖基化程度和表面蛋白结构不同，HBsAb阳转率不一样。ii.疫苗剂量：一般来说疫苗剂量大，HBsAb阳转率高，维持时间也更长。但并不是剂量越高免疫效果越好，过高剂量或过低剂量都可能引起免疫耐受，从而导致无应答、弱应答状况发生。从我国接种情况来看，研究显示，使用重组酵母乙肝疫苗10μg剂量（产生抗体者91%）接种的效果明显好于5μg剂量（产生抗体者70%）。因此，年版《慢性乙型肝炎防治指南》将年时推荐的5μg剂量增加至10μg。iii.疫苗保存方法：疫苗的最佳贮运温度为2～10°C。一般而言，乙肝疫苗具有良好的热稳定性，但不扛冻，会破坏其中的佐剂胶体，导致疫苗失效。iv.接种部位：疫苗接种部位最好选上臂三角肌部位，比打臀部好。这是因为上臂三角肌皮下脂肪层比较薄，药物容易进入血循环的缘故。如果抗原在脂肪中留存时间长，会因一些酶起作用，导致变性。不过婴幼儿本身脂肪层很薄，没太大关系，新生儿多采取大腿前部外侧肌肉注射。大孩子和成年人注射位置选上臂三角肌。v.接种时间方案：既往，WHO推荐0、1、6月方案，在全球范围内应用最为广泛。不过，近来有学者提出这个方案间隔时间还是长了些，对部分人群可能不合适。一些国家采取0、1、2月接种方案，抗体阳转出现早，于接种第一针后3~4个月抗体阳转率最高。因此，有学者建议对大三阳母亲这类高危人群，采用0，1，2，12月4针程序，还有学者建议0，7，21天程序的，但接种效果、维持时间还需要进一步研究数据证实。II.机体因素i.个体因素：人类对HBsAg的免疫反应与年龄有关，新生儿免疫应答率是最高的，其次为儿童。年龄渐长，对疫苗反应性常会减弱。不同性别也有影响，女性比男性产生免疫应答的几率高，但相关机制还不清楚。另外，免疫应答几率还跟体重有关。早产儿无应答发生几率更高，这是因为早产儿免疫系统尚未发育成熟，免疫细胞或免疫因子活性低数量不够或比例失调，可能会导致无应答发生。肥胖也会增加无应答风险。ii.遗传因素：遗传因素可以通过特定的免疫机制影响免疫反应。研究发现，接种乙肝疫苗的抗体应答与人类白细胞抗原（HLA）有关，HLA-DR7、HLA-DR3及T淋巴细胞缺陷，均可导致接种疫苗后的无应答或低应答。一些研究表明不同地区、种族人群的基因，可能会调控无应答反应发生。iii.隐匿性感染（血清学检测HBsAg阴性，而血清HBV-DNA或肝脏中cccDNA阳性。可伴或不伴有HBcAb或HBeAb阳性）：这是免疫失败的重要原因之一。我国人群中约有3~10.6%（不同报道差异挺大）的感染者属于这种状况（既往我们认为很少见，现有研究认为发病率挺高，跟HBsAg阳性患者数目有得一拼）。这类人群本身就感染了乙肝病*，身体呈现免疫耐受状态，打疫苗相当于在这基础上再补一点儿低*抗原，这时已经没什么用了，通常产生不了免疫反应。这主要是乙肝病*产生亚型变异（通常是S区域突变），或全部/部分整合进肝细胞DNA里面了，逃过了已有的抗体。还有些病*能藏进单核细胞中，形成病*库，身体或用药将血里面的HBsAg清除得差不多了，用原位杂交或HBV-PCR方法检测不出来，但几年内都能测出单核细胞里面的HBV-DNA。还有些血里的HBV形成了免疫复合物，但能持续存在。另有一些人是HBsAg产量低，现有的检测方法无法检出（如果身体免疫功能比较低，可能清除不了低水平的病*，或HBsAg表达障碍）。如果与丙肝、丁肝重叠感染，有时也检测不出来，可能跟两种病*核心蛋白相互抑制有关。检测方法也有影响，如果检测试剂不敏感，检测方法不统一、不规范或不精确，也可能产生假阴性结果。如果检测乙肝两对半，提示HBcAb阳性，说明既往感染过乙肝病*，必要时需要使用敏感试剂复查，并检测HBV-DNA定量。少数人甚至需要肝组织活检（一般不用于婴幼儿）。iv.婴儿母亲HBV感染状况：宫内感染是导致乙肝疫苗免疫失败的重要原因。有乙肝家族史的宝宝对乙肝疫苗无反应或弱反应率较高，HBsAb消失较快，再感染可能性大。v.感染病*的数量：如果抗体浓度足够，一般接触完全没问题的。但如果输入乙肝携带者的血，大量病*进入，就无法保障安全。vi.免疫因素：如果身体免疫应答功能发生异常，有可能产生无应答。比如营养不良、糖尿病、慢性感染、恶性肿瘤、人类免疫缺陷病*(HIV)感染者、肝病、慢性肾病血液透析患者、使用免疫抑制剂人群，都会降低对乙肝疫苗产生应答的能力。vii.不良生活习惯：如果长期大量吸烟、酗酒、吸*，免疫功能常会受到损害，都可能影响免疫应答。另这些物质会影响血管舒缩功能，可能会使疫苗吸收延迟，也有一定影响。妈妈如果有此类不良生活习性，会增加宝宝免疫无应答的发生几率。III．检测的问题上述提到，隐匿性感染检测不出来，可能跟检验方法有关。同理，有人产生了抗体，但没测准，也可能跟检测方法有关，比如检测试剂不敏感，检测方法不统一、不规范或不精确，也可能产生假阴性结果。如果怀疑这种情况，需要更换敏感试剂，并调整检验方法。②疫苗接种不成功的孩子，会感染乙肝吗？从上述我们看出，低应答和无应答的人群，要么本身难于产生抗体，要么已经感染上了乙肝，只是HBsAg没测出来。如果是前一种原因，仍然有感染风险；如果是后一种原因，对于高危人群比如家族史中乙肝患者，特别是大三阳患者的宝宝，倘若疫苗接种老是不成功，需要适时进行HBV-DNA检查，明确有无乙肝病*感染（不过测出来意义不大，隐匿性感染HBV-DNA水平往往很低，远达不到治疗水平，即使治疗，对变异或整合进细胞的病*株而言通常治疗效果也不好，目前的数据显示严重并发症发生几率很低，一般建议随访观察）。③如果出现无应答或低应答状况，该怎么办呢？绝大多数健康无应答的儿童，并不是对乙肝疫苗绝对无应答，提高疫苗接种剂量，增加接种针次（加强免疫），常能有效改善他们的抗体应答水平。研究显示，加强免疫1剂，15~61%达到正常应答，加强免疫3剂，85%达到正常应答。因此，我们首先选择加强免疫方案哦！按照我国版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐，目前有两种补救方案：I．方案1：先接种1剂乙肝疫苗，1～2个月复查HBsAb滴度，≥10U/L说明补救成功；否则继续余下剂次接种（通常是两针），全部完成之后1～2个月复查HBsAb滴度，≥10U/L说明补救成功。II．方案2：直接开始第二轮完整接种（通常是三针）。全部接种完成之后的1～2个月复查HBsAb滴度，≥10U/L说明补救成功。我们还需注意以下几点内容：i.剂量：推荐儿童剂量为10μg，成人剂量为20μg，最高剂量可达每剂60μg。ii.如果接种不成功，可以酌情增加接种剂量，10μg。不过从全球应用经验来看，一般会补打第二轮三针，成人每次不会超过20μg。也有学者推荐成人只补打一次的，一口气打60μg，但这样操作的比较少，效果和副作用也需要进一步评估。iii.另如果对某种疫苗无应答或低应答，可更换疫苗。目前我国使用的乙肝疫苗有酿酒酵母、汉逊酵母和中国仓鼠卵母细胞(CHO)3种，一般建议将重组酵母疫苗和重组CHO疫苗进行替换）③那有没有人比较倒霉，按上面两个方案接种完了，复测抗体滴度还是不高，甚至阴性？有哦。那就坐实“疫苗无应答”了。不过，对于经第2次完成3剂全程免疫（共6剂），仍然不产生抗体的人，不推荐再次进行接种。研究显示，反复接种不会带来额外益处，没必要再盯着疫苗不放了，应该把预防工作的重心转移到切断传播途径上。另外，即使确认属于无应答者，仍然可以从暴露后紧急预防中获益。因为对疫苗不产生反应，所以暴露后需要双剂次乙肝免疫球蛋白注射：第一次在暴露时注射，第二次在暴露后1个月注射。④打完针不管了，还是需要隔几年检测一下抗体滴度呢？打完疫苗有抗体应答的人，保护效果挺好，至少能持续12年。免疫系统还有很好的“记忆力”，即使抗体消失，当乙肝病*入侵人体，免疫系统也能很快产生抗体，消灭“入侵者”。青年至成年人，感染乙肝的几率也比婴幼儿小很多。因此，一般人群不需要监测，也不需要加强免疫。但对于高危人群，如父母或配偶为乙肝病*感染者、经常接触血液制品者、免疫低下人群，可以每隔几年检测一次，必要时进行加强免疫（通常加强1剂10微克或20微克的重组酵母乙肝疫苗）。爸爸患乙肝，宝宝需要注射乙肝免疫球蛋白吗？打了疫苗，能管多久？虽然经口传播乙肝的可能性很小，不过必要的卫生习惯还是很重要。下回且听欣源为你细细道来。
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冯欣源?版权所有
来源
《跟冯欣源坚守自然养育》丛书
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